10 sierpnia 2015

Agresja: chleb powszedni na SOR-ach i izbach przyjęć

agresja

Pewne jest za to, że pilnie potrzebna jest kampania edukacyjna dla społeczeństwa na temat funkcjonowania SOR-ów i większe nakłady na ratownictwo medyczne, w tym inwestycyjne.

- W ciągu kilku miesięcy tego roku zgłoszonych zostało do nas 12 przypadków agresji fizycznej – prawie wszystkie dotyczyły oddziałów ratunkowych – informuje Monitor Lekarski rzecznik praw lekarza przy OIL w Warszawie Andrzej Kużawczyk.

Policja, która czasami bywa wzywana do szpitali, nie prowadzi osobnych statystyk tego typu interwencji.

Sami pracownicy SOR – także nie.

- Na to już po prostu nie mamy czasu – wyjaśnia szef SOR w Szpitalu Praskim w Warszawie Piotr Łukiewicz.

Kilka lat temu Naczelna Izba Lekarska wystąpiła z inicjatywą rejestrowania przypadków agresji w placówkach służby zdrowia. Od 4 lipca 2010 roku do 7 lipca 2015 zgłoszonych zostało łącznie 166 incydentów, w których pracownik medyczny został zaatakowany podczas wykonywania obowiązków służbowych.

Nie ulega jednak wątpliwości, że najgorzej jest na SOR-ach.

Kto tam trafia? Wszyscy. Spanikowani rodzice gorączkujących dzieci, przy czym medialne doniesienia o sepsie nakręcają spiralę paniki. Osoby z urazami kończyn,  z urazami wielonarządowymi, pacjenci którzy nie mieli czasu czy ochoty trafić do lekarza POZ w ciągu dnia z trwającym od dwóch tygodni kaszlem. Pobici i pobite. Pacjenci, którzy mają odległy termin wykonania badania diagnostycznego, a nie chcą lub nie mogą zapłacić za nie z własnej kieszeni. Bezdomni i dyrektorzy banków. Imigranci. Studenci, którzy zapomnieli o antykoncepcji. Pacjenci z zawałem. Z migotaniem przedsionków. Osoby we wstrząsie. Pijani. Narkomani i młodzież po zażyciu dopalaczy o nieznanym składzie. I tak dalej.

Pełen przekrój społeczny i pełen przekrój przypadków z podręczników medycyny i psychologii.

- Lekarze ratunkowi zajmują się przypadkami nagłymi z różnych dziedzin medycyny. Nie wyręczamy lekarzy innych specjalności. Rozpoczynamy natychmiastowe leczenie w zagrożeniu życia i zdrowia. Chcąc nas zastąpić we współczesnej medycynie, należałoby zatrudnić kilku specjalistów – mówi Piotr Łukiewicz.

Jego koleżanka z oddziału Małgorzata Perajska-Riemer dodaje: My często pracujemy w warunkach ekstremalnych. Mamy do czynienia z wielkimi tragediami. To nie jest tak, że otrząsamy się natychmiast i idziemy dalej. Czasem długo po ciężkim dyżurze towarzyszą nam echa wulgaryzmów i patologicznych zachowań pacjentów.

Psychologowie w szpitalach są, ale dla pacjentów. W medycynie zresztą słabo przebija się potrzeba wsparcia dla pracowników medycznych przeciwdziałającego wypaleniu zawodowemu czy w radzeniu sobie z dużym stresem. Jedynie środowisko medycyny paliatywnej zdołało wypracować pewne mechanizmy działania w tym zakresie. W medycynie ratunkowej – są to pojedyncze przypadki.

A stres lekarzy pracujących na pierwszej linii frontu jest olbrzymi.

Niedawno stracił kontrakt na szpitalnym oddziale ratunkowym w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu Julian Wróbel (wiceprezes OIL w Warszawie). Choć lubił tę pracę, to uczucia co zaprzestania pracy na SOR ma mieszane, bo dyżurowanie zaczęło przypominać uprawianie sportu ekstremalnego.

– Było na przykład tak, że trafiał na oddział pacjent z hemoglobiną o wartości 3, a ja miałem go odesłać, bo brakowało łóżek w szpitalu. Ale odesłanie go to znowu ryzyko dla pacjenta, więc ryzykowaliśmy próbując go ratować na SOR i przetaczając mu tam krew, choć nie do końca mogliśmy to robić – opowiada.

Wszyscy pracownicy SOR narzekają na pacjentów po dopalaczach; są szczególni, bo całkowicie nieprzewidywalni, a na dodatek – trudno podjąć u nich jakąś farmakoterapię, bo nie wiadomo, co przyjęli i w jaką interakcję lek wejdzie z substancją z dopalacza.

Uwaga, biją!

Kilka tygodni temu pewien lekarz, pełniący dyżur na oddziale chirurgii w warszawskim szpitalu na Solcu, został poproszony na konsultację do pacjentki przyjętej w SOR. Miała ranę czoła z pełnym przerwaniem ciągłości skóry i uszkodzeniem tkanki podskórnej. Kości czaszki nie były uszkodzone. Na sali obserwacyjnej SOR oczekiwała na transport do innego szpitala na tomografię głowy.

- Usiłowałem z nią porozmawiać. Nie chciała się ze mną kontaktować, odpowiadać na moje pytania. Przejawiała reakcje histeryczne: bezdech, wiotkość, brak reakcji na ból. Jednak cały czas słyszała, co się do niej mówi. Nie wiem, jak doszło do powstania tej rany. Oficjalna wersja zgłoszona na SOR była taka, że pacjentka potknęła się i upadła, uderzając czołem o krawężnik. I niewątpliwie taka rana powstaje wskutek uderzenia o ostrą krawędź. Ale może powstać wskutek uderzenia o stolik. Krawężniki zwykle nie są czarne, a brzegi rany miały czarne zabarwienie. Zaszyłem jej ranę, założyłem opatrunek. I poszedłem do komputera, żeby uzupełnić dokumentację. To było w sali obserwacyjnej SOR-u – relacjonuje doktor.

Nagle ktoś chwycił go za włosy od tyłu i szarpnął. To – jak się później okazało – był partner pacjentki. Doszło do bójki. Zaskoczony lekarz o szczupłej budowie ciała niewielkie miał szanse w starciu z „napakowanym” napastnikiem. Skończyło się to hospitalizacją lekarza z powodu wstrząśnienia mózgu.

Sprawa została zgłoszona na policję, napastnik został zatrzymany. Postępowanie w tej sprawie trwa.

Napastnik dostał się na salę obserwacyjną SOR, korzystając z przypadkowo pozostawionych otwartych drzwi.

Nie udało się Monitorowi Lekarskiemu uzyskać komentarza w tej sprawie od zarządu szpitala.

Jednak istotne jest pytanie, czy takich zdarzeń można całkowicie uniknąć? Pewnie nie, jednak z pewnością można je zminimalizować.

Jak to robią w innych krajach

Kiedy w Wielkiej Brytanii narosła fala agresji wobec pracowników medycznych, Ministerstwo Zdrowia wspólnie z National Health Service rozpoczęło badanie zjawiska.

Oto wyniki: w Anglii zgłaszano dziennie 155 incydentów przemocy fizycznej wobec pracowników medycznych w szpitalach, przy czym do 20 proc. z nich dochodziło na oddziałach ratunkowych. Badanie przeprowadzone przez Ipsos MORI na zlecenie NHS Counter Fraud and Security Management Service wykazało, że aż dwie trzecie pracowników medycznych, którzy ucierpieli z powodu przemocy fizycznej, często nie zgłaszało faktu wystąpienia takiego incydentu.

Przebadano również postawy pacjentów, by sprawdzić źródła agresywnych zachowań (ciekawostką było to, że okazało się, iż co do zasady pacjenci, którzy zgłaszają się do SOR, liczą się z tym, że będą czekać na pomoc).

Diagnoza sytuacji była tylko pierwszym etapem. W 2009 roku doszło do zmiany prawa: od tego czasu naruszenie miru na terenie placówki medycznej jest przestępstwem.

Podjęto też działania inwestycyjne, ponieważ wykazano, że odpowiednio zaprojektowana przestrzeń SOR zmniejsza ryzyko agresji. W publikacji Understanding Violence and Aggression in Accident and Emergency Departments (wyd. ESRO 2011) czytamy na przykład o szpitalu w Birmingham, którego zarząd zainwestował pół miliona funtów w przebudowę przede wszystkim części recepcyjnej SOR (instalując m.in. barierki, zabezpieczając obszar recepcji od pacjentów, eksponując stanowisko ochrony itp.).

Efekt był: spadek o ponad 50 proc. (sic!) zachowań agresywnych i przemocowych.

Po drugie: komunikacja!

Niemniej istotne okazuje się odpowiednie przeszkolenie personelu z zakresu komunikacji, przy czym, co potwierdzają także zarządzający SOR-ami w Polsce, którym takie szkolenia udało się zorganizować, nie wystarczy pojedynczy warsztat.

Piotr Łukiewicz wyróżnia trzy kategorie osób, które zachowują się agresywnie na SOR:

1. Pacjenci agresywni pod wpływem alkoholu i/lub innych używek, nieświadomi własnych zachowań, bez władzy nad własnym mózgiem, „przepraszają” po wytrzeźwieniu. Są oni najbardziej wulgarni, a poza tym groźni dla siebie i otoczenia. Przybywają w asyście policji. – Paradoksalnie, ich leczenie jest najłatwiejsze, często kończy się przymusem bezpośrednim lub wręcz sedacją i intubacją – komentuje.

2. Agresywni ze względu na fatalną organizację ochrony zdrowia, sfrustrowani tym, że nie mogą w rozsądnym czasie uzyskać pomocy. Świadomie zachowują się wulgarnie, aby wywrzeć presję na personel i otrzymać określone świadczenia. – Najczęściej to pacjenci, których nie przyjął lekarz rodzinny czy też oczekujący miesiącami na wizytę w poradni specjalistycznej lub na wykonanie badania tomografii lub rezonansu magnetycznego – wyjaśnia.

3. Pacjenci lub rodziny pacjentów, którzy po prostu nie rozumieją podstawowych celów i organizacji SOR-u. Zostali zakwalifikowani po wstępnym badaniu do grupy zielonej (czas oczekiwania do 6 godzin), mają potrzebę otrzymania recepty, zwolnienia, uzyskania zwykłej porady itp. – Często problem tych pacjentów jest dla nich samych na tyle błahy, że wywołując awantury, sami klasyfikują go w hierarchii własnych spraw do załatwienia na kolejnym miejscu. „…ja chcę tylko receptę i śpieszę się do pracy, i jeszcze muszę kilka spraw załatwić”. Albo pacjentka która krzyczy po przeczytaniu zasad triage’u: „czyli mam sobie rękę obciąć, żebym była szybciej przyjęta?!” – relacjonuje Piotr Łukiewicz.

Te dwie ostatnie grupy można i należy pilnie wyedukować, tworząc sensowną kampanię informującą o zasadach działania SOR-ów, triażu itp.

Kolega Piotra Łukiewicza z praskiego SOR, Zygmunt Puszyński dodaje, że na SOR zawsze będą trafiać osoby zachowujące się agresywnie po zażyciu alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych.

– Są to w dużej części uzasadnione przyjęcia. Naszym zadaniem, z którego nikt nas nie zwolni, jest nauczyć się z takimi pacjentami postępować, bo nie da się ich obecności wyeliminować – dodaje. – Na etapie zatrucia alkoholowego nie dyskutujemy i nie oceniamy, tylko leczymy.

I podkreśla, że pracować można i trzeba nad osobami z pozostałych kategorii – poprzez odpowiednią edukację dla pacjentów i warsztaty z umiejętności miękkich dla kadry oddziału.

Kampania edukacyjna potrzebna od zaraz

Kiedy tworzono system państwowego ratownictwa medycznego i definiowano zadania SOR-ów, zawiodła m.in. komunikacja z pacjentami. To wtedy trzeba było wyedukować społeczeństwo, że SOR-y nie są przychodniami, że tam lekarze i ratownicy przede wszystkim zajmują się najpilniejszymi i nagłymi schorzeniami.

Były dyrektor szpitala w Świdnicy Jacek Domejko, kiedy tworzył SOR w tym szpitalu, na miarę swoich możliwości próbował tę lukę komunikacyjną wypełnić. Korzystając ze współpracy z lokalnymi mediami i samorządem podjął kampanię edukacyjną, wyjaśniając choćby to, że są na SOR trzy kolory i chory zakwalifikowany na zieloną ścieżkę będzie czekał najdłużej.

- Pacjent zorientowany, czego i gdzie ma się spodziewać, zwykle zachowywał spokój i wykazywał więcej zrozumienia. Pomogło też wywieszanie regulaminów pracy poszczególnych oddziałów, informowanie w powszechnie dostępnym biuletynie i lokalnej telewizji o specyfice działania szpitala. Pacjentom łatwiej było poruszać się po systemie, a jednocześnie  w pewnym stopniu personel był odciążony. Warsztaty szkoleniowe dla pracowników z komunikacji z pacjentem oraz wnioski z posiedzeń rady pacjentów, po analizie skarg, w dużym stopniu eliminowały agresywne zachowania zdezorientowanych ludzi – opowiada.

I zastrzega, że ze względu na ciągłe modyfikacje  zadań oddziałów szpitalnych sytuacja wymagała wytężonej  pracy, i  nie zawsze dawała w pełni pozytywne efekty.

- Najważniejszy jednak zawsze był pracownik, którego racjonalne zachowanie, zgodne z misją i wizją szpitala, pomagało w rozładowaniu napięć na styku pacjent i pracownik medyczny – podkreśla.

Kto popracuje na pierwszej linii?

W odniesieniu do pracowników SOR narażenie na groźną postawę ze strony pacjentów miało miejsce wobec 59 proc. ratowników, a zachowania wulgarne wobec 70 proc. z nich – to wyniki badania przeprowadzonego wśród 126 ratowników medycznych pracujących w lecznictwie zamkniętym na obszarze województwa podlaskiego na przełomie kwietnia i maja 2008 r. To jedno z nielicznych polskich badań na temat przemocy i agresji wobec pracowników medycznych (autorzy: K. Kowalczuk i wsp. „Ocena stopnia narażenia ratowników medycznych w miejscu pracy”).

 – Praca na SOR jest uznawana za najgorszą w medycynie, a nie wyróżniają jej dodatkowe profity. Oznacza za to tłumy pacjentów, konieczność podejmowania szybkich decyzji, panowania nad emocjami. Często mamy do czynienia z ciężkimi urazami, kalectwami, nagłymi zgonami. Nie da się tu po prostu pracować nie mając w sobie pasji. Dla nas ta praca jest jedyną mającą sens i przynosi wiele satysfakcji – mówi Piotr Łukiewicz.

Nie wszyscy się jednak do tej pracy nadają. Zarządzającym szpitalami trudno jest znaleźć odpowiedni personel i wiele SOR-ów boryka się z problemami kadrowymi. W sytuacji nienajlepszych wynagrodzeń za bardzo ciężką pracę, zdarza się, że trafiają na SOR osoby, dla których gdzie indziej nie ma miejsca lub takie, które da się tam wypchnąć, bo mają jeszcze słabą pozycję. To, podobnie jak agresja, problem nie tylko polski.

Jacek Domejko był w szpitalu w Wielkiej Brytanii, w którym do SOR „zsyłano” przede wszystkim młodych niedoświadczonych lekarzy.

Coraz częściej słyszy się apele o więcej empatii ze strony lekarzy.

- Jesteśmy świadkami bardzo niepokojących zjawisk. Z jednej strony narastającego napięcia oraz wręcz agresji u pacjentów oraz ich bliskich, z drugiej – przemęczenia, ale i w niektórych wypadkach – znieczulicy u personelu medycznego – mówi Andrzej Kużawczyk.

Wie, o czym mówi, bo sam nie tak dawno był pacjentem SOR-u. Nie było to pozytywne doświadczenie, a życie uratowała mu przede wszystkim towarzysząca mu żona – internistka. Niepracująca na tym SOR ani w tym szpitalu.

Pytanie pozostaje otwarte: ktoś chętny do szkoły przetrwania na SOR?

Justyna Wojteczek

Masz refleksje na ten temat? Napisz! Adres: monitorlekarski@oilwaw.org.pl Wkrótce opublikujemy jeszcze jeden materiał na temat szpitalnych oddziałów ratunkowych w szerszym kontekście organizacji systemu opieki zdrowotnej.

Tagi: , , , , , , , ,

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Wszystkie kategorie