17 sierpnia 2015

Pokaż mi swoje SOR-y, a powiem ci, jak działa twoja ochrona zdrowia

Nie zmniejszy się agresja w szpitalnych oddziałach ratunkowych i izbach przyjęć, jeśli nie zostanie zmieniony system. Nie uzyskamy pozytywnych efektów, jeśli utrzymywana będzie obecna organizacja ochrony zdrowia – pozostawiająca furtki dla patologii w każdym niemal ogniwie systemu opieki zdrowotnej.

W słynnym eksperymencie więziennym Zimbardo porządni studenci prestiżowego uniwersytetu zmienili się w oprawców, gdy losowo zostali przydzieleni do grupy strażników. Inne psychologiczne eksperymenty, np. Miligrama i Ascha, pokazywały, że skala konformizmu jednostki zależy w dużej mierze od warunków, jakie się jej stworzy.

O roli ukrytych bodźców „zaszytych” w systemie opieki zdrowotnej wiele pisała i mówiła dr Katarzyna Tymowska – twórczyni prestiżowych studiów zarządzania w opiece zdrowotnej na Wydziale Ekonomii Uniwersytetu Warszawskiego.

Za wybitnym ekonomistą w dziedzinie ochrony zdrowia Stanem Getzenem podkreślała, że tak jak największą komponentą wartości nieruchomości jest jej lokalizacja, tak w ochronie zdrowia najważniejsza jest alokacja środków wydawanych na opiekę zdrowotną. Powtarzała, że to, w jaki sposób dzielone są pieniądze przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia, a wcześniej kas chorych, decyduje o sposobie działania poszczególnych uczestników systemu.

- W zasadach kontraktowania są ukryte motywacje do określonych zachowań lekarzy, pielęgniarek, dyrektorów szpitali, organów założycielskich, pacjentów. W zależności od tego, jakie tam są zasady, to motywują albo do takich zachowań, albo do innych, co mamy potwierdzone również badaniami naukowymi. Możemy dawać wiele przykładów, do czego dana zasada kontraktowania motywuje. Pewne jest, że wszyscy zachowują się bardzo racjonalnie, odpowiadając na ukryte motywacje – mówiła podczas jednego z wykładów w Towarzystwie Ekonomistów Polskich.

Jej zdaniem efektem sposobu kontraktowania w Polsce jest przerzucanie kosztów między różnymi uczestnikami systemu: między sektorem prywatnym a publicznym i między publicznym a prywatnym, a także w ramach prywatnego i w ramach publicznego.

 – Przerzucanie kosztów jest ogromne i to nie od momentu wprowadzenia kas chorych, ale od lat. Te dwa systemy – prywatnie finansowane i publicznie finansowane, żyją w pełnej symbiozie i wcale niepatologicznej – mówiła.

W 2007 roku przepowiedziała, że ktoś, kto np. odbierze prawo wystawiania recept refundowanych lekarzom praktykującym prywatnie, naruszy tę symbiozę i obydwa systemy będą w stanie kryzysu. Kilka lat później Bartosz Arłukowicz doprowadził do tego (niepotrzebnego) kryzysu.

Z SOR-u pacjenta trudno wyrzucić

Specjaliści ekonomiki ochrony zdrowia uważają, że na szpitalnych oddziałach ratunkowych i izbach przyjęć najwcześniej i jednocześnie najboleśniej widać efekty patologicznych mechanizmów „wszytych” w system opieki zdrowotnej. Jest to bodaj jedyne miejsce, z którego pacjenta w bezpieczny sposób nie można odesłać bez poniesienia kosztów. Świadomi są tego nie tylko lekarze, ale i pacjenci.

Leczenie pacjenta często nie opłaca się podstawowej opiece zdrowotnej ani ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, w związku z czym chory „wypychany” jest do szpitala poprzez bramę, jaką jest SOR czy izba przyjęć. Pacjenci, którzy tam przychodzą, zachowują się racjonalnie (w swoim wąsko pojętym interesie), ponieważ miejsca, w których diagnostyka czy leczenie powinno być wykonane, są zatkane.

Ostatnie wyniki tzw.  barometru dostępności do gwarantowanych przez państwo świadczeń opieki zdrowotnej Fundacji Watch Health Care pokazują, że średni czas oczekiwania na rezonans głowy to 6,5 miesiąca, badanie elektrofizjologiczne serca – 5,3 miesiąca, tomografia miednicy małej i brzucha czy też klatki piersiowej – powyżej 6  miesięcy.

Dalej: średni czas oczekiwania na świadczenia ortopedii i traumatologii ruchu to – ponad 17 miesięcy (sic!).

Ci pacjenci, którym coś dolega, a nie mogą się dostać do specjalisty czy na badanie diagnostyczne, albo do lekarza POZ, wiedzą jedno: z SOR-u nie można ich odesłać. Trafia więc na te oddziały cała rzesza zmęczonych i zniecierpliwionych ludzi, którym coś dolega, a w normalny sposób nie są w stanie zaradzić swoim problemom.

- Poradnie specjalistyczne mają odpowiednie zasoby sprzętowe i kadrowe, aby zmniejszyć kolejki, jednak NFZ płaci tylko za określona niewielką liczbę pacjentów. Jednostki, które przyjęłyby większą liczbę pacjentów niż zakontraktowana, popadną w długi, a w konsekwencji splajtują. Innymi słowy: aby przetrwać, nie należy przyjmować pacjentów – konkluduje były dyrektor szpitala w Świdnicy Jacek Domejko.

Na własnym poletku

I znowu – przerzucanie kosztów to nie tylko polska specyfika, choć zdaniem Katarzyny Tymowskiej, w Polsce szczególnie szerokie, na tle innych krajów, ma to zjawisko rozmiary.

W innych krajach w mediach również pojawiają się relacje o tym, że pacjent kilkanaście godzin, a czasem bezskutecznie, czekał na udzielenie pomocy na szpitalnym oddziale ratunkowym (co natychmiast skutkuje większym napięciem u pacjentów, a także wzrostem zachowań agresywnych).

Jest jednak różnica między „tam”, a „tu”. Dobitnie pokazuje to opowieść Jacka Domejki.

- Niedawno byłem w uniwersyteckim szpitalu klinicznym w Liverpoolu, gdzie NHS poniósł porażkę z powodu długotrwałego leczenia w zapchanych SOR-ach przewlekle chorych pacjentów, zalegających tam z powodu źle działającego systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze rodzinni nie leczyli, tylko kierowali do szpitala. Oddziały szpitalne z kolei, z racji posiadanego SOR-u, niechętnie przyjmowały pacjentów „nagłych”. Istotną przeszkodą dla dyrekcji szpitala w reorganizacji była też niechęć dobrych specjalistów do pracy w oddziale ratunkowym, co kończyło się wysyłaniem tam początkujących lekarzy bez odpowiedniej wiedzy i wyszkolenia – mówi.

A różnica? W Królewskim Szpitalu Klinicznym zatrudnionych było na jedno łóżko blisko 5 pracowników (w Polsce od jednego do trzech), a budżet 1200 łóżkowego szpitala wynosił ponad 400 ml funtów, czyli ok. 2 mld złotych.

Polski zarządzający szpitalem, który ma w swojej strukturze SOR, na takie pieniądze i zasoby kadrowe liczyć nie może. Jedyne, co mu pozostaje, to kombinować, jak zmniejszać (niezawinione) efekty źle działającego systemu.

Domejko mówi, że w kierowanym przez niego krótko Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym, w którym SOR był również jednym z najtrudniejszych miejsc do pracy i do zarządzania, stworzył osobną izbę przyjęć planowych. Poza tym w pierwszych miesiącach zaczął organizację „trauma team”, tj. zespołu urazowego, który był wzywany w razie pojawienia się ciężko chorego pacjenta interdyscyplinarnego.

Inne działania koncentrowały się na:

  • stworzeniu jasnego systemu i dobrej organizacji oddziałów;
  • edukacji pacjentów na poziomie przedszpitalnym co do zasad funkcjonowania szpitala oraz SOR;
  • sprecyzowaniu obowiązków i zakresów zadań personelu z odpowiednimi kompetencjami w zakresie diagnozowania i leczenia stanów nagłych;
  • szkolenia personelu w radzeniu sobie z trudnym pacjentem i jego rodziną;
  • budowania zespołów medycznych na poziomie oddziału, umiejących się uzupełniać i wspomagać we wszystkich trudnych sytuacjach.

„Trauma teams” (polska nazwa to zespoły urazowe lub „lotne zespoły szybkiej pomocy”) to rozwiązanie północnoamerykańskie, które zmniejsza wskaźniki umieralności pacjentów oraz koszty (czy dyrektorzy naszych szpitali o tym wiedzą?). Podczas sesji zorganizowanej przez Medycynę Praktyczną zajmująco mówił o tym prof. Roman Jaeschke (wykład można znaleźć TU )

Podkreślał też, że dzięki zorganizowaniu takich zespołów (które może wezwać każdy: pacjent, salowa, pielęgniarka, młody lekarz, starszy lekarz) skraca się ścieżka od zaobserwowania pozornie mało niepokojących objawów do skutecznego leczenia. Skutecznego to znaczy – przeżycia dla pacjenta i przy okazji zmniejszenia kosztów OIT, rehabilitacji, długiej hospitalizacji na oddziałach interny w oczekiwaniu na miejsca w hospicjum itd.

Zapytał słuchaczy, kto ma większe szanse przeżycia w szpitalu: 75-letnia kobieta z nadciśnieniem i hiperlipidemią w wywiadzie oraz ostrym bólem w klatce piersiowej, prawidłowymi morfologią i RTG klatki piersiowej, a w EKG ostrym niedokrwieniem mięśnia serca z falą Pardie’go czy 75-letnia kobieta z podwyższoną temperaturą, dyzurią, bez apetytu, osłabiona, zmęczona, z niewielkim splątaniem. Odpowiedź na to pytanie oczywista nie jest: okazuje się, że więcej szans ma ta pierwsza…

W warszawskim szpitalu przy ul. Barskiej udało się w pewnym momencie zbudować zręby komplementarnej współpracy między SOR a innymi oddziałami szpitalnymi: polegało to m.in. na tym, że na konsultację i wykonanie jakiejś procedury na „normalnym” oddziale szpitalnym proszony był zespół z SOR. Takie rozwiązanie, podobne właśnie do działania „trauma teams”, oprócz obniżenia kosztów, ułatwia pracę wszystkim w szpitalu.

Smutna konstatacja jest jednak taka, że nie ma recepty na sukces w sytuacji, gdy szpital działa w źle zorganizowanym systemie opieki zdrowotnej. Takim, który generuje patologiczne zachowania i budzi frustrację większości: pracujących w nim osób i pacjentów, słusznie domagających się pomocy. Szczególnie na pierwszej linii.

Justyna Wojteczek

Masz refleksje na ten temat? Napisz! Adres: monitorlekarski@oilwaw.org.pl

Tagi: ,

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Wszystkie kategorie