2 września 2015

Istotne zmiany w szpitalnej dokumentacji: m.in. okołooperacyjna karta kontrolna

W ściśle określonych sytuacjach można po wypisie ze szpitala uzupełnić dokumentację medyczną pacjenta. Okołooperacyjne karty kontrolne są obowiązkowe od 1 września br.

Zgodnie z nowelizacją rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, która weszła w życie 1 września br., opóźnienie wpisów w dokumentacji szpitalnej pacjenta może mieć miejsce w przypadku, gdy w trakcie hospitalizacji lekarz – w celu ustalenia rozpoznania onkologicznego – zlecił dodatkowe badania diagnostyczne, a ich wyniki uzyskał dopiero po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

Udogodnieniem dla zarządzających oddziałami szpitalnymi jest zniesienie obowiązku umieszczenia podpisu przez lekarza kierującego oddziałem (obok lekarza wypisującego) w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Zgodnie z nowymi przepisami, karta informacyjna może być podpisana przez innego lekarza upoważnionego przez ordynatora.

Nowością jest obowiązek prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. Do tej pory prowadzenie takich kart było jednym z kryteriów uzyskania certyfikatu akredytacyjnego.

Wpisów w karcie ma dokonywać wyznaczony w regulaminie organizacyjnym placówki koordynator karty. Rozporządzenie nie przesądza, czy ma być to lekarz.

Co należy wpisywać do karty? Wszystkie informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonanych:

  • przed znieczuleniem pacjenta;
  • przed wykonaniem nacięcia;
  • przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

Przepisy rozporządzenia nie pozostawiają tu jednak dużej dowolności, bowiem kolejne punkty tego aktu wykonawczego zawierają listę czynności, badań itp., o których trzeba „w szczególności” poinformować w karcie.

Justyna Wojteczek

Archiwum