23 czerwca 2003

Odpowiedzialność cywilna lekarza – cd.

Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. nr 28, poz. 152 z 1997 r. ze zmianami) nałożyła na lekarza obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Zgoda pacjenta

Postanowienia przywołanej ustawy stanowią, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zgoda sądu opiekuńczego.
W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża jej przedstawiciel ustawowy, gdy jednak osoba ta jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest uzyskanie jej zgody. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, jego zgoda jest także wymagana.
Pacjent może wyrazić zgodę ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz mający dostateczne rozeznanie, sprzeciwiają się czynnościom medycznym, oprócz zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego.
Gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z nimi jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.
Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo dla udzielenia zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane.
Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.
W tych okolicznościach decyzję o podjęciu czynności medycznych lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, odnotowując przebieg wydarzenia w dokumentacji medycznej pacjenta.
Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji o stanie jego zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody – po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.
Gdy przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności stwarzających podwyższone ryzyko, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.
Lekarz może też wykonać te czynności bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie jej uzyskania groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, najlepiej tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach powinien niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy, a także dokonać odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta.
Sąd Najwyższy w sprawie o sygn. akt: I CR 441/73 wydał wyrok, w którym stwierdził, że nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg (operacji czy też badania) musi być uzależniony od rodzaju zabiegu.
Wyrok ten został wydany ze względu na następujący stan faktyczny:
Powód Witold P. domagał się zasądzenia od Dyrekcji Okręgowej Kolei Państwowych w W. kwoty 100001 zł wraz z odsetkami i kosztami procesu tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, jakiej doznał z winy lekarza Szpitala Kolejowego w M. Sąd Wojewódzki oddalił powództwo. W uzasadnieniu wyroku ustalił, co następuje:
3 sierpnia 1971 r. powód został przyjęty na Oddział Neurologiczny Centralnego Szpitala Kolejowego w M. W dniu przyjęcia stwierdzono u niego nieznaczną asymetrię twarzy, asymetrię w odruchach okostnowych i ścięgnistych ze wzmożeniem w kończynach prawych oraz spowolnienie psychoruchowe. 12 sierpnia 1971 r., po uprzednim stwierdzeniu ujemnego odczynu na nowokainę i środek kontrastowy, wykonano angiografię mózgową. Powód był zamroczony po zabiegu i wystąpiła u niego niemota czuciowo-ruchowa.
Następnego dnia stwierdzono ośrodkowy niedowład prawego nerwu twarzowego, porażenie prawej kończyny górnej, niedowład prawej kończyny dolnej oraz utrzymującą się niemotę, uniemożliwiającą kontakt słowny. Po przeprowadzonej rehabilitacji ruchowej porażenie i niedowład kończyn się cofnęły, natomiast utrzymywały się nadal zaburzenia mowy, czytania i pisania.
Powód został uznany za trwale niezdolnego do pracy i zaliczony do I grupy inwalidzkiej.

Sąd Wojewódzki ustalił, że wykonanie angiografii mózgowej było niezbędne do dokładnego rozpoznania choroby w celu podjęcia właściwego leczenia. Badania zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z obowiązującymi zasadami sztuki lekarskiej i z zachowaniem wszelkich środków ostrożności oraz za zgodą powoda. Przy angiografii mózgowej istnieje możliwość wystąpienia rozmaitego rodzaju powikłań. Niebezpieczeństwo jest większe u osób cierpiących na miażdżycę, a u powoda istniały zmiany miażdżycowe tętnic mózgowych i one były przyczyną niedostatecznego ukrwienia lewej półkuli mózgu, odpowiedzialnej za prawidłową funkcję mowy oraz za sprawność ruchową i czuciową prawej połowy ciała.
Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, Sąd Wojewódzki uznał, że brak jest podstaw do przyjęcia odpowiedzialności pozwanej DOKP zarówno na podstawie art. 417 k.c. w związku z art. 420 k.c., jak i na podstawie art. 419 k.c.
Powód zaskarżył powyższy wyrok rewizją, w której podnosząc zarzuty wymienione w art. 368 pkt 3, 4 i 5 k.p.c., zgłosił wniosek o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Z podniesionych w rewizji zarzutów trafny jest jedynie zarzut niewyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy.
Jak wynika z uzasadnienia rewizji, powód dopatruje się sprzeczności w ustaleniu przez Sąd Wojewódzki, że wyraził zgodę na przeprowadzenie angiografii mózgowej. Wbrew twierdzeniu powoda, ustalenie to było uzasadnione adnotacją zamieszczoną w historii choroby, podpisaną przez powoda w dniu jego przyjęcia do szpitala. Wprawdzie z adnotacji tej nie wynika wyraźnie, że powód był uprzedzony o rodzaju zamierzonych badań i o skutkach, jakie badania takie mogą pociągnąć za sobą, niemniej jednak trzeba przyjąć, że uprzedzenie miało miejsce. Nie można przy tym wymagać od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzanie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg (operację czy też badanie) musi być uzależniony od rodzaju zabiegu.
Sąd Najwyższy, uchylając zaskarżony wyrok i przekazując sprawę Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, uznał, że sprawa rzeczywiście nie została należycie wyjaśniona, ale nie w odniesieniu do zgody powoda na zabieg, lecz w odniesieniu do prawidłowości przeprowadzenia zabiegu angiografii mózgowej.
Mózg człowieka jest organem bardzo ważnym i wrażliwym. Dlatego też wszelkie zabiegi na nim, w tym i badania, muszą być przeprowadzane z zachowaniem szczególnej staranności, po upewnieniu się, że stan zdrowia pacjenta pozwala na przeprowadzenie planowanego zabiegu (badania).
Z opinii biegłego D., mimo że jest ona dość obszerna, nie wynika wyraźnie, czy w wypadku powoda zachowano wszelkie środki ostrożności. Nie wynika z niej zwłaszcza, czy do badania użyto właściwej ilości środka kontrastowego oraz czy istniała możliwość ustalenia przed dokonaniem angiografii, że u powoda występowało znaczne przewężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej i niedrożności lewej tętnicy przedniej mózgu, które według opinii biegłego mogły spowodować zaburzenia neurologiczne, a w razie możliwości stwierdzenia tej wady organizmu powoda – czy nie było przeciwwskazań co do wykonania angiografii.

Z uwagi na niewyjaśnienie powyższych okoliczności mogących mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, Sąd Najwyższy uznał, że zachodzi konieczność uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Z przedstawionych względów orzeczono jak w sentencji (art. 388 § 1 k.p.c.).

mec. Elżbieta BARCIKOWSKA-SZYDŁO

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza