Lekarz ugotowany w trzech sma(cz)kach

Jednak cudownie nie jest, bo w naszej rzeczywistości być lekarzem to nie tylko leczyć, to także liczyć, obsługiwać różne programy komputerowe i aplikacje, znać na bieżąco wszystkie akty prawne dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych oraz wykonywać wiele innych aktywności, które nas odrywają od codziennej pracy z pacjentem, a często zabierają też prywatny czas i pieniądze. W tym zawiłym gąszczu łatwo jest lekarza upolować i zrobić z niego potrawkę z wkładką, czyli obciążyć karą finansową za to, że dał się złapać w pułapkę systemu.

Pierwsze danie z lekarza: refundacja leków i zaopatrzenia medycznego. Weź lekarza i gotuj na wolnym ogniu ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz środków medycznych, z wszystkimi nowelizacjami. Przypraw do tej potrawy z lekarza jest wiele, a wywar to system eWUŚ, którego trzeba codziennie użyć dla każdego pacjenta, żeby sprawdzić jego uprawnienie do świadczeń zdrowotnych refundowanych, i oczywiście zapisać w systemie, że eWUŚ pacjenta został dziś sprawdzony i weryfikacja jest pozytywna – tylko wtedy można wystawić receptę refundowaną. Oczywiście, niesprawdzenie eWUŚ lub omyłkowe wystawienie recepty refundowanej, gdy eWUŚ nie potwierdza ubezpieczenia, to kara finansowa dla lekarza. Najsmaczniejsze przyprawy do dania z lekarza to recepty na leki z dwoma poziomami refundacji. Na przykład doksazosyna – ryczałt w przeroście prostaty, ale już w nadciśnieniu tętniczym 30 proc. albo tiotropium – 30 proc. dla wszystkich pacjentów z POChP, ryczałt – tylko dla pacjentów z postacią ciężką i ujemną próbą rozkurczową w spirometrii. Różnica w cenie pomiędzy ryczałtem a odpłatnością 30 proc. dla tych leków to kwota rzędu ok. 3 zł dla doksazosyny oraz ok. 20 zł dla tiotropium. Różnica niby niewielka, ale jeśli lekarz wybierze ryczałt zamiast 30 proc., bo się pomylił, to po pięciu latach kwotę z odsetkami do zapłacenia może mieć naprawdę okazałą. Przykłady z życia? Proszę bardzo. Lekarz wystawił receptę na denosumab pacjentce, która miała wskazania refundacyjne, ale dopiero za dwa tygodnie miała ukończyć 65 lat, wiek uprawniający do bezpłatnych leków dla seniora. Lekarz wpisał datę realizacji recepty za miesiąc, na korzyść pacjentki, tak żeby mogła skorzystać z uprawnienia i otrzymać lek bezpłatnie. Pacjentka zrealizowała receptę już po 65. urodzinach. Efekt? Kara z odsetkami, bo przy kontroli okazało się, że w dniu wystawienia recepty pacjentka nie miała uprawnienia dla seniora.  I lekarz ugotowany na miękko.

Inny przykład? Rivaroxaban, obecnie refundacja 30 proc. zarówno w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, jak i w migotaniu przedsionków. Bez większych pułapek przy pacjentach poniżej 65. r.ż., ale w przypadku recepty senioralnej to już nie jest takie proste, bo w wielu programach do wystawiania recept literka „S” podstawia się samoczynnie przy refundacji, a senior 65+ z migotaniem przedsionków, bez zakrzepicy czy zatorowości płucnej, powinien otrzymać receptę na 30 proc., a nie bezpłatną. Cena rivaroxabanu na 30 proc. to ok. 20 zł, ale jeśli lekarz omyłkowo da „eskę”, to po kilku latach kara do zapłacenia z odsetkami smakowita. W 2023 r. była głośna medialnie „afera mleczna”, dotycząca preparatu Neocate, przepisywanego przez lekarzy dla dzieci z ciężką alergią pokarmową. Prawo zezwalało na przepisywanie preparatu z refundacją tylko dla niemowląt do ukończenia 12. miesiąca życia, jednak lekarze przepisywali ten preparat z refundacją dla dzieci powyżej 12. (do 18.) miesiąca życia, na co były rekomendacje w literaturze medycznej, ponieważ zmiana na inne preparaty powodowała u dzieci nawrót objawów. Kontrolerzy ocenili to jako „nienależną refundację” i posypały się kary dla lekarzy, od kilku tysięcy złotych do ponad stu tysięcy. Moja koleżanka, specjalistka pediatrii i alergologii dziecięcej, też dotknięta kilkutysięczną karą, powiedziała, że czuje się jak owca prowadzona na rzeź. Rzeczywiście, nałożenie na lekarza obowiązku określania refundacji nie tylko utrudnia udzielanie świadczeń zdrowotnych i dbanie o dobro pacjenta, ale wydaje się jakimś absurdalnym nieporozumieniem, polowaniem na czarownice.

Drugie danie: orzekanie o czasowej niezdolności do pracy. Niby prosta sprawa, przychodzi pacjent, ma grypę albo rwę kulszową, badamy, wydajemy zalecenia, dajemy zwolnienie od pracy. Proste to jest tylko z pozoru, bo jeśli przychodzi kontrola, to nie ma znaczenia, że pacjent był dobrze leczony, dawno już wyzdrowiał i wrócił do pracy. Kontroler może ocenić, że dokumentacja medyczna nie przekonuje go, że były podstawy do orzeczenia czasowej niezdolności do pracy. I lekarz jest ugotowany, może mieć zawieszone uprawnienie do wystawiania zwolnień lekarskich na czas określony. Życzliwa rada od kontrolera: proszę pisać w dokumentacji medycznej, jaki jest charakter pracy pacjenta, i uzasadnić, dlaczego wymaga on czasowego powstrzymania się od wykonywania pracy. To zrozumiałe, przecież jeżeli pacjent ma chore nogi, to może pracować rękami, a jeśli ma wysoką gorączkę i ewentualnie zaraża innych, to od czego mamy paracetamol i maseczkę. Porada kończąca się wystawieniem zwolnienia lekarskiego powinna więc być postępowaniem dowodowym, uzasadniającym wystawienie tego zwolnienia, co tam badanie i zalecenia, najważniejsze to udowodnić swoją niewinność. Teoretycznie, prawo zezwala na takie podejście tylko w postępowaniu karno-skarbowym, ale jak widać, lekarz smakuje lepiej, jeśli można go ukarać za to, że bardziej zajmował się pacjentem niż wykazywaniem, że pacjent nie mógł iść do pracy z powodu choroby.

Deser: wieczny chaos w miejscu pracy. A to nie działa program, dzwonimy do IT, czekamy na naprawę, w końcu przechodzimy na tryb papierowy, to program zaczyna działać, opóźnienie 30 min, na korytarzu wrze, lekarz się gotuje. A to przerwa serwisowa PUE ZUS, lekarz przyjmuje pacjentów, zapisuje ręcznie dane, żeby wystawić zwolnienia, jak PUE ruszy, czyli po godzinach pracy. Mógłby wydrukować sobie puste druki ZLA, ale co to daje, skoro i tak musi potem wszystko wprowadzić do PUE. Zresztą, jeśli ich wcześniej nie wydrukował, to teraz nie ma jak, bo PUE nie działa. Jest jeszcze awaryjny dostęp do PUE dla lekarzy, ale kiedy jest awaria w ZUS, to też nie działa. Deser raczej na ciepło będzie. Lekarz nie może się zalogować do SZOI, próbuje kilka razy, hasło jest właściwe, ale system z niewiadomego powodu odrzuca. SZOI się blokuje, trzeba prosić IT o reset, pacjent w gabinecie się piekli, bo czeka na zlecenie na pieluchomajtki, czas płynie, opóźnienie rośnie. Toner w drukarce się kończy, wydruk z kartą DiLO prawie niewidoczny, nie daje się takiego pacjentowi. Może wystarczyłby sam numer, ale pacjent chce wydruk, jest zdenerwowany, to zrozumiałe. Większość osób z administracji właśnie spożywa dietetyczny posiłek, lekarz prosi o nowy toner, zaczyna się szukanie – nie, to nie ten, ten nie pasuje, chyba nie ma takiego, a może by doktor zmienił gabinet albo zainstalujemy inną drukarkę, czas płynie, nerwy, brak sił, ten deser to gorąca szarlotka z lodami.

Co powinien robić lekarz? Leczyć, pomagać, ratować życie i zdrowie. Co musi robić lekarz? Drodzy Systemie i Prawodawco… Nie jesteśmy do zjedzenia.