Pro auctore

Bycie lekarzem wiąże się z odpowiedzialnością, obciążeniem stresem, kontaktem z ludzkim cierpieniem i śmiercią, koniecznością radzenia sobie z przeróżnymi emocjami pacjentów i nas samych, pracą w niefizjologicznych porach, brakiem czasu na odpoczynek… Można wyliczać w nieskończoność. Ale jest i druga strona medalu: satysfakcja z dobrze wykonanej pracy, wdzięczność za ulgę w cierpieniu, drobne radości i sukcesy. Mamy także przywileje, których wagi zdarza nam się nie doceniać. Przywileje, które dają nam coś, czego nie mają inni, ale które mogą nas też zgubić.

Jesteś wyjątkowy

Z chwilą zdobycia prawa wykonywania zawodu zyskujemy możliwość całkiem legalnego leczenia samych siebie i członków naszych rodzin, niezależnie od tego, gdzie pracujemy i czy posiadamy własną praktykę. Oddzielne numery recept, inna część systemu gabinet.gov, wymóg prowadzenia dokumentacji medycznej zredukowany do niezbędnego minimum, żadnych obostrzeń, każdy lek dostępny, także z refundacją. Zdarza nam się nie doceniać, jak duży to przywilej, szczególnie osobom z tzw. lekarskich rodzin, gdzie dostępność dowolnego leku na żądanie była zawsze oczywista. Natomiast ci, którzy są pierwszymi lekarzami w rodzinie, pamiętają czas „przed PWZ”, kiedy potrzeba otrzymania leku oznaczała konieczność umówienia się na wizytę u lekarza i zdania się na jego decyzje.

W pozalekarskim świecie nagłe zachorowanie to szukanie terminu do lekarza „na cito”. Osoby z chorobami przewlekłymi, przyjmujące leki na stałe, muszą pilnować, by odpowiednio wcześnie ustalić termin wizyty, uwzględniając czas oczekiwania, przeliczając tabletki, które im pozostały. Wprowadzenie możliwości przedłużania stałych recept przez pielęgniarki oraz wdrożenie e-recept ułatwiło życie „nieuprzywilejowanym”, jednak nadal daleko im do naszego komfortu. W tę lukę doskonale wpasowały się tzw. receptomaty, które dają ludziom spoza lekarskiego świata namiastkę tego, co my mamy na co dzień – receptę na dowolny lek, na żądanie, natychmiast.

W naszym świecie jest inaczej. Jeśli zachoruję na anginę, mogę przepisać sobie antybiotyk. Leczę się na nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, cukrzycę – wypisuję receptę na leki stale przyjmowane sama. Lecę na wakacje na drugą półkulę i obawiam się jet lagu – po prostu kupuję lek nasenny. Mam potrzebę przyjęcia leku przeciwbólowego, silniejszego niż dostępne OTC, wypisuję receptę. Cudownie, prawda? Decyduję sama, kiedy i co sobie zaordynuję. Nie zależę od nikogo.

Tak, recepty pro auctore to duży przywilej. Doceniajmy to, jak ułatwiają nam życie i jakim są wyróżnieniem. Ale mogą być pułapką, i to na kilka sposobów. Chciałam dziś napisać o dwóch. Nazwijmy je roboczo: 1. Nie zawracaj głowy i 2. Bierz, co chcesz.

Pułapka nr 1: Nie zawracaj głowy

Znacie historię Leonida Rogozowa, rosyjskiego chirurga z Radzieckiej Ekspedycji Antarktycznej? Był jedynym lekarzem w grupie polarników w stacji pośród lodowych pustkowi. Pech chciał, że to właśnie jemu przytrafiło się ostre zapalenie wyrostka. Rogozow miał dwie możliwości: czekać, aż samo przejdzie (marne szanse na przeżycie), albo operować (szanse na przeżycie nadal marne, ale nieco większe). Zdecydował się na drugą opcję. I tak w 1961 r. Rogozow stał się pierwszym człowiekiem na świecie – i dotąd jedynym – który wykonał appendektomię sam sobie. W Internecie można znaleźć zdjęcia z tego niezwykłego wyczynu. Ale Rogozow nie miał wyjścia. Nie było nikogo, kto mógłby mu pomóc. W ekstremalnej sytuacji musiał sobie poradzić sam. Czy my też musimy?

Co de facto oznacza przywilej recept pro auctore, jaki przekaz niesie? W tym samym momencie, gdy młody lekarz otrzymuje prawo do leczenia pacjentów, zyskuje też możliwość leczenia siebie. „Lecz innych i lecz siebie!”. To podkreśla podział na pacjentów i lekarzy (który w gruncie rzeczy jest całkowicie sztuczny, bo każdy z nas był, jest i z pewnością będzie pacjentem). Młody lekarz ma świadomość, że nie należy do grupy „zwykłych pacjentów”, bo ma medyczną wiedzę i umiejętności, a teraz dostaje dodatkowo jasny – choć ukryty – komunikat: „Nie jesteś pacjentem. Nawet jeśli zachorujesz, pozostajesz przede wszystkim lekarzem, masz diagnozować i leczyć. Poradź sobie sam, właśnie po to masz te recepty. Nie zawracaj głowy innym lekarzom”.

Co się dzieje dalej, możecie sobie sami dopowiedzieć. Wielu z nas zna to z autopsji. I nie chodzi tylko o kombinowanie z farmakologią, nawet jeśli nie znamy się kompletnie na danej dziedzinie medycyny, ale o działanie w nas potężnych nieświadomych mechanizmów psychologicznych, utrudniających dostrzeżenie w sobie człowieka, który może (ma prawo!) być czasem pacjentem. Mechanizmów, które sprawiają, że ignorujemy swoje zdrowie, bagatelizujemy objawy, nie przyjmujemy do wiadomości, że potrzebujemy pomocy. Szczególnie utkwiły mi w pamięci historie lekarzy z nowotworami, którzy zgłosili się do onkologa w zaawansowanym stadium choroby, mimo że dawała o sobie znać dużo wcześniej. W mojej psychiatrycznej działce właściwie regułą są próby samoleczenia trwające miesiącami, latami, rozpaczliwe i bezsensowne, opóźniające uzyskanie pomocy specjalisty. Jest wiele powodów takiego stanu rzeczy, to prawda. Przekaz „Lecz się sam!” jest jednym z nich.

Pułapka nr 2: Bierz, co chcesz

Wróćmy na chwilę do rozkwitającego na naszych oczach fenomenu receptomatów. Ich wielka popularność niepokoi nas, oburza, złości, grozi pauperyzacją naszego zawodu. Zżymamy się na marne etyczne standardy lekarzy, którzy świadczą usługi dla takich podmiotów, i oczywiście mamy rację. Martwimy się o bezpieczeństwo pacjentów, słusznie. Niektórzy z nas – mówiąc bezdusznym językiem biznesu – obawiają się spadku popytu na swoje usługi. Nie myślimy dobrze o pacjentach korzystających z tej skróconej ścieżki uzyskiwania leków.

Teraz napiszę coś, co może oburzyć czytelników, ale trudno, zaryzykuję. Każdy z nas ma swój własny, prywatny receptomat. Nazywa się „Recepta pro auctore”. Korzystamy z niego, tak jak osoby bez PWZ z komercyjnych podmiotów: przedłużając stałe leczenie, włączając lek w sytuacji nagłej infekcji, wspomagając się w bólu, bezsenności, różnych dolegliwościach fizycznych i psychicznych. Owszem, mamy kierunkowe wykształcenie i statystycznie większą wiedzę niż pacjenci składający zamówienia na leki na stronach i w aplikacjach. Pytanie, czy aż tak bardzo się różnimy? Czy osoba w nagłej zdrowotnej potrzebie, z nasilonymi dolegliwościami, jest w stanie sama dobrze wybrać, jakie postępowanie będzie optymalne? Czy pacjenci chorujący przewlekle od lat mogą być ekspertami od swojego zdrowia i podejmować mądre, świadome decyzje? Czy ktoś, kto zastosuje doraźnie konkretny lek, bo zna jego działanie, jest obiektywny i myśli o bezpieczeństwie? Czasem tak, a czasem nie. Nie ma jednoznacznych odpowiedzi.

Problem polega na tym, że owo „tak” i „nie” nie zależy wcale od tego, jakie wykształcenie ma chorująca czy cierpiąca osoba. Bycie lekarzem niekoniecznie pomaga w podejmowaniu trafnych decyzji, gdy stajemy się pacjentami. Swoboda korzystania z naszego „prywatnego receptomatu” ułatwia życie, ale może być niebezpieczna, bo omija etap weryfikacji naszego widzenia własnej sytuacji zdrowotnej przez kogoś obiektywnego, kto może w tej sytuacji być lekarzem, bo nie jest pacjentem. Żeby nie być gołosłowną, przytoczę kilka przykładów, wszystkie usłyszane z pierwszej ręki. Lekarz z dość poważną chorobą przewlekłą, którą można leczyć różnymi sposobami, w tym nowoczesnymi i bezpiecznymi, od lat na własną rękę trzymał się kurczowo jednej konkretnej, starej metody, nie korzystał z żadnych konsultacji, mimo że leczenie siało spustoszenie w jego organizmie. Panicznie bał się pogorszenia przebiegu choroby, więc nie decydował się na podjęcie jakiejkolwiek próby zmiany, zamiast tego włączał do leczenia kolejne leki, które miały choć trochę niwelować to, na co szkodzi leczenie choroby podstawowej. Nie miał swojego lekarza prowadzącego, bo uważał, że sam sobie ze wszystkim poradzi, może też przeczuwał, że nikt obiektywny nie prowadziłby jego leczenia w ten sposób. W chwili, gdy z nim rozmawiałam kilka lat temu, miał uszkodzenie i początki niewydolności kilku narządów. Nie znam jego dalszych losów…

Inny przykład: lekarka z występującymi od lat okresami pogorszonego nastroju i napędu dawno temu porozmawiała chwilę z koleżanką psychiatrą (która niestety nie zachowała się profesjonalnie, bo pogaduchy przy kawie w żadnym razie nie są konsultacją lekarską), od tego czasu po prostu na przemian przyjmowała (gdy czuła się gorzej) i odstawiała (gdy było lepiej) jeden konkretny lek przeciwdepresyjny, czyli robiła to, czego żaden psychiatra by jej nie zalecał. Nie chodziło o to, że nie miała teoretycznej wiedzy z psychiatrii, tylko że ta wiedza nie zdała się na nic. Trafiła do specjalisty, gdy emocjonalny rollercoaster był nie do zniesienia dla niej samej i utrudniał funkcjonowanie. Okazało się, że to nie była „zwykła” depresja, lecz zaburzenia afektywne dwubiegunowe, które można było rozpoznać i prawidłowo leczyć już wiele lat wcześniej. Nie było na to szansy, bo lekarka próbowała za wszelką cenę poradzić sobie sama. „Lecz się sam!” i swobodny dostęp do leków sprawiły, że choroba się „rozhulała”, odbierając wiele z życia, a powrót do stabilnego samopoczucia był utrudniony, mozolny i niepełny.

Opowieści o tym, jak źle kończą się próby samoleczenia, można mnożyć. Niechętnie przyznajemy się do tego, ale to się po prostu dzieje: używamy naszych „prywatnych receptomatów”. Pora zacząć mówić o tym głośno. Zdarza nam się przepisać sobie antybiotyk, który jest „wygodniejszy” w stosowaniu, mimo że lege artis nie jest to lek pierwszego rzutu. Sięgamy z większą beztroską po leki, których sami byśmy tak chętnie nie przepisywali pacjentom. Odchudzamy się preparatami dla osób z otyłością, nawet jeśli nasze BMI jest w normie. Przepisujemy sobie leki, bo jesteśmy przekonani, że są adekwatne i nam pomogą, ale zapominamy, że możemy stracić obiektywne spojrzenie profesjonalisty. Nie da się być jednocześnie po obu stronach biurka w lekarskim gabinecie. Możemy próbować, ale potrzebujemy kogoś, kto zweryfikuje nasze diagnozy i pomysły na leczenie.

I jeszcze cięższy kaliber: uzależnienia. Benzodiazepiny, stymulanty, opioidy? Proszę bardzo, wszystko dostępne od ręki, dużo taniej niż u dilerów. Recepty pro auctore są ogromnym problemem w grupie uzależnionych lekarzy. Swobodny, całkowicie legalny dostęp do substancji psychoaktywnych utrudnia skonfrontowanie się z problemem: „Jestem lekarzem, stosuję leki zgodnie z wiedzą medyczną, nie jestem jakimś ćpunem, który kupuje działkę od dilera, w czym problem?”. U uzależnionych w trakcie leczenia jest duże niebezpieczeństwo nawrotu, bo nie ma niczego, co utrudnia uzyskanie uzależniającej substancji. To, co miało być przywilejem lekarza, staje się upiornym, kuszącym straganem z narkotykami, w którym wystarczy wyciągnąć pieczątkę, by dostać kolejną działkę czystego towaru. Proszę się częstować!

Kiedy rozmawiam z uzależnionymi lekarzami, zastanawiamy się czasem, czemu nie ma możliwości zablokowania receptowego przywileju konkretnej osobie na jakiś czas. Słucham, jak trudno jest walczyć z pokusą złamania nawet wieloletniej abstynencji, gdy przychodzi trudniejszy moment i mechanizmy uzależnienia uderzają ze zdwojoną siłą, a zdradliwa ulga jest na wyciągnięcie ręki. Umożliwiając zawieszenie opcji wystawiania recept pro auctore, pomoglibyśmy tym uzależnionym lekarzom, którzy funkcjonują już całkiem dobrze, pracują, zdrowieją, ale wciąż mają wysokie ryzyko wpadki. Bo uzależnienie to choroba przebiegająca z okresami remisji i nawrotów.

Może czas skroić nasze przywileje na miarę konkretnego lekarza?

*Magdalena Flaga-Łuczkiewicz, psychiatra, psychoterapeuta, pełnomocnik ds. zdrowia lekarzy i lekarzy dentystów – tel. 660 672 133 (proszę o SMS, oddzwonię), e-mail: pelnomocnikzdrowia@oilwaw.org.pl

Polemika do tekstu

^{autor: KRYSTYNA KNYPL}

Recepty „Pro auctore”. Audiatur et altera pars

Artykuł “Pro auctore”  dr Magdaleny Flagi – Łuczkiewicz, specjalistki psychiatrii, opublikowany w nr 10/2023 miesięcznika PULS wywołał w środowisku lekarskim ożywioną dyskusję, w której większość uczestników nie podziela przedstawionego przez autorkę pomysłu odebrania wszystkim lekarzom prawa do wypisywania recept „Pro auctore et familia”.

Przedstawione w artykule porównanie recept „Pro auctore et familia” z receptomatami, jak to uczyniła autorka, jest zdecydowanie chybione. Będąc lekarzami przed wypisaniem sobie lub komuś z rodziny recepty mamy szczegółową wiedzę o chorobie  oraz możliwość zasięgnięcia konsultacji u innych kolegów, a także obserwacji efektu terapeutycznego w dłuższym czasie.

W przypadku receptomatu nasza wiedza o pacjencie jest na ogół ograniczona do kilku pytań z ankiety, ponadto praktycznie nie mamy możliwości obserwacji efektu terapeutycznego.

Należy ponadto zwrócić uwagę na fakt, że nie istnieją dowody w kategorii EBM, które by wykazywały, że lekarze korzystający z pomocy innych kolegów są skuteczniej leczeni niż ci, którzy leczą się sami. Jestem specjalistą chorób wewnętrznych oraz hipertensjologii i od lat leczę moje nadciśnienie tętnicze z bardzo dobrym efektem.

Odebranie nam prawa do wystawiania recept „Pro auctore et familia” skierowało by rzeszę 200 tysięcy lekarzy oraz nasze rodziny (powiedzmy, że stanowią one 800 tysięcy osób) do systemu POZ/AOS. Czy wszyscy o tym marzą aby mieć jeszcze więcej pacjentów niż mają dotychczas? Chyba nie!

Autorka pisząc o swoich psychiatrycznych pacjentach uzależnionych od niektórych leków uspokajających rozciąga problem na wszystkich lekarzy i ich rodziny. Jest to myślenie błędne i nie oparte na żadnych dowodach, dlatego też nie powinno być podstawą do podejmowania jakichkolwiek decyzji.

Poza lekami psychiatrycznymi autorka pisze o antybiotykach, cyt.:”Zdarza się nam przepisać sobie antybiotyk, który jest „wygodniejszy” w zastosowaniu mimo, że lege artis nie jest to lek pierwszego rzutu”.

Zalecana przez autorkę oraz wiele innych osób i instytucji, powściągliwość w ordynacji antybiotyków w trosce o nie wywoływanie antybiotykooporności jest oderwana od świata realnego i rzeczywistych przyczyn tego problemu.

Z przeglądu specjalistycznej literatury weterynaryjnej wynika, że statystyczny konsument mięsa oraz produktów roślinnych zjada w ciągu roku równowartość ponad 200 tabletek antybiotyku a 500 mg. Dodanie jednej lub dwu kuracji w ciągu roku antybiotykiem zleconym przez lekarza do wcześniej skonsumowanych 200 tabletek w kotletach, wędlinach i surówkach jest bez większego znaczenia w procesie powstawania antybiotykooporności.

Powoływanie się na inne kraje jak przykładu do naśladowania, w których lekarz nie może sam sobie zaordynować leku,  często pilnie potrzebnego jak na przykład antybiotyku przy ostrej infekcji  jest argumentem chybionym. Ta niewłaściwa regulacja doprowadziła do sprzedaży antybiotyków w miejscach innych niż apteka.

Z artykułu E. Hem i wsp. „Self prescribing among young Norwegian doctors: a nine -years follow-up study of nationwide sample”

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1276798/ ) dowiadujemy się jakie leki przepisują sobie lekarze. Na pierwszym miejscu wymienione są antybiotyki, które zapisuje sobie 80,6 %.Trudno znaleźć argumenty, że zapisanie sobie antybiotyku w przypadku wystąpienia objawów anginy w piątek po południu da gorsze wyniki terapeutyczne niż czekanie na wizytę u innego lekarza, która będzie mogła odbyć się w poniedziałek.

Druga grupa to środki antykoncepcyjne (23,4%), na dalszych miejscach znajdują się leki przeciwbólowe (20,9%), leki nasenne (12,4%), uspokajające (3,1%), przeciwmigrenowe (1,3%) oraz nadciśnieniowe (0,3%).

Podsumowując należy stwierdzić, że wypisanie recept „Pro auctore et familia” jest  prawem pacjenta i wszelkie działania ograniczające to prawo nie powinny mieć miejsca.