Dokumentacja medyczna jako kluczowy element świadczenia usług medycznych

To zbiór informacji, które mają na celu monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, dokumentowanie diagnoz, terapii i procedur medycznych oraz zapewnienie bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i personelowi medycznemu. Jest to także niezwykle istotny element w zakresie zarządzania oraz w kontekście odpowiedzialności o charakterze prawnym.

Dokumentację medyczną definiuje się jako zbiór wszelkich danych oraz informacji, które zostały pozyskane w ramach świadczenia usług medycznych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą. Moment, gdy dochodzi do rozpoczęcia udzielania świadczeń o charakterze medycznym wobec pacjenta, jest związany bezpośrednio z odnotowaniem tego faktu – wraz ze wszystkimi następstwami – w dokumentacji medycznej.

Należy podkreślić, iż pełni ona rolę wsparcia w zakresie procesów diagnostyczno- terapeutycznych, a także rolę ekonomiczną, kontrolną i prawną. W kwestii prawa medycznego prowadzenie dokumentacji medycznej ma przede wszystkim znaczenie o charakterze dowodowym. Gdy dojdzie np. do postępowania sądowego, dokumentacja medyczna jest niepodważalnym dowodem, który potwierdza przebieg leczenia pacjenta, a także podejmowane interwencje.

Informacje oraz dane, które zostaną zawarte w dokumentacji medycznej, mają szczególny charakter, gdyż są nierozłącznie powiązane ze sferą prywatności każdego pacjenta, oraz przynależą do najbardziej wrażliwych informacji osobistych. Zważając na powyższe, oczywistym jest to, że informacje zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie zarówno w aspekcie regulacji krajowych, jak i międzynarodowych. Konstytucja RP wyraźnie wskazuje w art. 47, że: Każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym. Co więcej, w art. 51 możemy znaleźć informację dotyczącą tego, że: Nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby.

Regulacje prawne, które dotyczą dokumentacji medycznej, zostały ujęte m.in. w rozporządzeniu ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawie z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Dokumentację medyczną możemy podzielić na:

• dokumentację indywidualną, która dotyczy poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,
• dokumentację zbiorczą, która dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Wyróżniamy dwa rodzaje dokumentacji indywidualnej: wewnętrzną, która przeznaczona jest na potrzeby podmiotu, oraz zewnętrzną, która przeznaczona jest na potrzeby pacjenta.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

Zgodnie z § 4 ust. 1 oraz ust. 2 rozporządzenia ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej.

Forma udostępniania dokumentacji medycznej została uregulowana w art. 27 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w której jasno wskazano, że dokumentację medyczną można udostępnić: do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom, lub podmiotom możliwość sporządzenia notatek lub zdjęć, przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, na informatycznym nośniku danych.

W kwestii przechowywania dokumentacji medycznej zastosowanie znajduje w tym przypadku art. 29 wspomnianej ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym:

1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; 1a) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;

2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;

3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez:

a) pięć lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,

b) dwa lata, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;

4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata.

2. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta (…).

Warto również zaznaczyć, iż istnieją szczególne rodzaje dokumentacji medycznej, takie jak np. dokumentacja zbiorcza recept pro auctore lub pro familiae, wystawionych przez lekarza, oraz książeczka zdrowia dziecka.

Zgodnie z regulacją § 66 ust. 1 oraz ust. 2 rozporządzenia ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania lekarz, który wystawia recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa, prowadzi dokumentację zbiorczą o charakterze wewnętrznym w formie wykazu. Wykaz ten może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa powyżej, albo odrębnie dla każdej z nich.

Zważając na powyższe kwestie, można z pełnym przekonaniem stwierdzić, że dokumentacja medyczna jest niezwykle istotną częścią świadczenia usług medycznych. To w niej zarówno lekarz, jak i pacjent znajdą wszystkie niezbędne informacje dotyczące stanu zdrowia, przeprowadzonych badań czy też postawionych diagnoz.