Odmowa leczenia przez lekarza – aspekty prawne, etyczne i praktyczne

TEKST: Gabriela Pacek, aplikant radcowski

Odmowa leczenia przez lekarza to jedno z bardziej kontrowersyjnych zagadnień w relacji między lekarzem a pacjentem. Choć obowiązkiem lekarza jest udzielanie pomocy medycznej, istnieją sytuacje, w których może on legalnie i etycznie odmówić świadczenia usług zdrowotnych. Ten artykuł analizuje ramy prawne i etyczne umożliwiające odmowę leczenia, wskazuje na granice autonomii lekarza oraz przedstawia przypadki praktyczne i dylematy, z którymi mogą się oni mierzyć w codziennej pracy.

Odstąpienie od leczenia pacjenta to złożona kwestia, która łączy zagadnienia etyczne, prawne i praktyczne. W polskim systemie prawnym lekarz ma prawo do odmowy leczenia, jednak musi to być uzasadnione poważnymi powodami, zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta.

Zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa lekarz może odmówić leczenia w następujących sytuacjach:

– brak kompetencji lub specjalizacji;

– lekarz nie może podejmować się leczenia, które wykracza poza jego kwalifikacje. Odmowa w takim przypadku chroni pacjenta przed ryzykiem wynikającym z niekompetentnego postępowania;

– klauzula sumienia – lekarz, zgodnie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, może odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia. Lekarz musi jednak poinformować pacjenta o przyczynach odmowy i odnotować to w dokumentacji medycznej, a także wskazać możliwość uzyskania świadczenia u innego lekarza;

– brak zgody pacjenta – jeśli pacjent nie wyraża zgody na leczenie, lekarz nie ma prawa rozpocząć terapii, nawet jeśli jej odmowa grozi pogorszeniem zdrowia;

– zachowanie pacjenta uniemożliwiające leczenie – w wyjątkowych przypadkach agresji, gróźb lub innych zachowań pacjenta lekarz może odmówić leczenia, o ile nie występuje stan zagrożenia życia.

Zgodnie z art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz może odmówić leczenia, jeśli istnieją ku temu poważne powody. Podobnie art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi, że lekarz może odstąpić od leczenia w szczególnie uzasadnionych przypadkach. Przyczyny odmowy muszą być racjonalne i nie mogą mieć charakteru dyskryminacyjnego.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a także Kodeks Etyki Lekarskiej umożliwiają odmowę leczenia przez lekarza. W większości warunki, jakie należy spełnić, są takie same dla wszystkich medyków. W przytoczonych przepisach znajdują się też regulacje, które wskazują na pewną odmienność względem formy zatrudnienia, np. umowa o pracę, służba, umowa cywilnoprawna. Zróżnicowanie to dotyczy obowiązku lub jego braku poinformowania przełożonego o odstąpieniu od leczenia pacjenta.

Odmowa leczenia jest niedopuszczalna zgodnie z regulacjami, gdy zachodzi przypadek, iż zwłoka przy udzieleniu pomocy powodowałaby niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała, utraty życia czy też rozstroju zdrowia pacjenta. Obowiązek leczenia w takich przypadkach dotyczy wszystkich lekarzy, niezależnie od tego, w jakiej formie wykonują zawód, oraz odnosi się zarówno do jego podjęcia, jak i kontynuacji. Warto zaznaczyć, że zgodnie z art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty konsekwencje o charakterze prawnym niedopełnienia tego obowiązku mogą być znacząco zróżnicowane, jest to zależne od relacji lekarza z pacjentem. Stwierdzenie, że nie występuje przypadek niecierpiący zwłoki, w sposób klarowny oznacza, że lekarz, zanim podejmie decyzję o odmowie podjęcia się czy też kontynuacji leczenia, powinien co najmniej przeprowadzić takie czynności, jak np. wywiad czy też zbadanie pacjenta, aby wykluczyć przypadek, który wymaga niezwłocznej interwencji.

Jeżeli nie wystąpi przesłanka, o której mowa powyżej, to ustawa wskazuje w sposób wyraźny dopuszczalność odstąpienia przez lekarza od leczenia, uzależnioną od spełnienia trzech przesłanek w postaci:

– odpowiednio wczesnego uprzedzenia pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego;

– wskazania realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym;

– odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem swej decyzji w tym przedmiocie.

Warunki wskazane powyżej dotyczą wszystkich lekarzy bez względu na formę wykonywania przez nich zawodu. Nie dotyczą one odmowy podjęcia się leczenia pacjenta przez lekarza.

Kwestię odmowy lub niepodjęcia leczenia pacjenta regulują również przepisy deontologiczne. Lekarz może, zgodnie z art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej, nie podjąć się leczenia chorego lub od niego odstąpić w szczególnie uzasadnionych wypadkach, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Lekarz, który nie podejmuje się leczenia albo od niego odstępuje, powinien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Z wyżej powołanej normy o charakterze deontologicznym w sposób klarowny wynika, że ograniczenie lekarzom możliwości odmowy leczenia do szczególnie uzasadnionych przypadków dotyczy wszystkich lekarzy bez wyjątków, niezależnie od rodzaju umowy, na podstawie której wykonują swoje czynności, i odnosi się w sposób tożsamy do odmowy podjęcia leczenia, jak i do odmowy jego kontynuacji.

Wymóg, zgodnie z którym odmowa lekarza, który wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy czy też inaczej mówiąc, umowy o pracę, lub w ramach służby, miała miejsce tylko w szczególnie uzasadnionych wypadkach, ma charakter zarówno deontologiczny, jak i ustawowy. Zgoda wyrażona przez przełożonego jest niezbędnym warunkiem dopuszczalności odmowy leczenia. Musi zostać udzielona przed poinformowaniem pacjenta, na co wskazuje zastrzeżenie wynikające z ustawy: po uzyskaniu zgody.

Odpowiedzialność za nieudzielenie pomocy w sytuacji, kiedy zaistnieją przesłanki określone w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ponosi lekarz, który nie podjął się wykonania świadczenia o charakterze zdrowotnym, do którego był zobowiązany.

Obowiązku odnośnie do uzasadnienia oraz odnotowania w dokumentacji medycznej niepodjęcia się leczenia ustawodawca nie nakłada. Warte podkreślenia jest to, że w razie udzielania świadczeń, które finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia, należy rozważyć, aby decyzję o niepodjęciu się leczenia uzasadnić oraz odnotować w dokumentacji. Trzeba pamiętać, że pacjent ma możliwość poinformowania o takiej sytuacji NFZ, a co za tym idzie – NFZ może przeprowadzić postępowanie o charakterze kontrolnym, mające na celu sprawdzenie m.in., czy ograniczenie pacjentowi dostępu do świadczeń było słuszne, czy też nie.

Warto przyjrzeć się kwestii dotyczącej poinformowania pacjenta oraz wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia. Zgodnie z doktryną lekarz powinien poinformować pacjenta o odstąpieniu od leczenia na tyle wcześniej, by pacjent mógł znaleźć innego lekarza lub podmiot leczniczy. Jednakże zachowanie obowiązku wskazania pacjentowi realnych możliwości uzyskania świadczenia może być utrudnione w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa, bo lekarz musiałby wiedzieć nie tylko, że świadczenie jest udzielane przez określonego świadczeniodawcę, ale także jaki jest czas oczekiwania, a ustalenie tego w odniesieniu do lekarzy udzielających świadczeń na podstawie umowy z NFZ może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. Jest to więc okoliczność, na którą lekarz mógłby powołać się w razie ewentualnego postępowania prowadzonego przeciwko niemu.

Co więcej, jak wskazuje Ł. Caban [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. M. Kopeć, Warszawa 2016, art. 38: Kwestia ważnych powodów została poruszona w wyroku SN z dnia 11 grudnia 2002 r., I CKN 1386/00, LEX nr 75348, zgodnie z którym odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza, lecz wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej.

Możliwości wynikające z art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a także art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej w sprawie odmowy leczenia i odstąpienia od leczenia pacjenta są ściśle uregulowane. Lekarz w przypadku odstąpienia od leczenia ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym.

Bardzo istotnym punktem w kwestii odstąpienia jest odnotowanie w dokumentacji medycznej o zaistniałej sytuacji oraz uzasadnienie, czemu lekarz podjął taką decyzję, jakie były przyczyny takiego postępowania wobec pacjenta. Istotnym jest, iż powody odstąpienia od leczenia mogą podlegać kontroli m.in. okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej, Narodowego Funduszu Zdrowia lub sądu, np. w przypadku domagania się przez pacjenta odszkodowania za szkodę spowodowaną odstąpieniem od leczenia.