Doskonały system kształcenia ustawicznego lekarzy

Europejska deklaracja w sprawie edukacji globalnej do 2050 r., tzw. Deklaracja dublińska, stanowi m.in.: „Systemy ułatwień w realizacji kształcenia ustawicznego należy rozwijać z zapewnieniem zasady niezależności praktyków przy określaniu jego formy i treści, jak również z poszanowaniem zasady wolnego wyboru”.

Z kolei w podsumowaniu jednej z konferencji Unii Lekarzy Specjalistów możemy przeczytać: „Lekarze praktycy z dnia na dzień powinni brać udział w określaniu praktycznych treści kształcenia. Jednakże nie powinni tego robić zupełnie samodzielnie, jako że naukowcy i dydaktycy, na podstawie swej wiedzy o ostatnich osiągnięciach, mogą również określić ukierunkowane praktycznie treści”. Większość z nas ulega ludzkiej tendencji do poruszania się po linii najmniejszego oporu. Unia Lekarzy Specjalistów zauważa również, że „Nie szukamy Ustawicznego Kształcenia Medycznego, którego potrzebujemy, nie potrzebujemy UKM, którego szukamy”. Dlatego między innymi „Potrzebni są inni ludzie, aby uświadomić nam nasze słabości”.

System punktowy (wprowadzony najpierw w Stanach Zjednoczonych) łączy w założeniu swobodę wyboru form kształcenia z przymusem stałego doskonalenia zawodowego (CPD). 

Niebezpieczeństwa

Zdobywanie punktów edukacyjnych może stać się specjalną umiejętnością, bez wyraźnego wpływu na zmianę praktyki. Kryterium czasu spędzanego na wykładach jest najbardziej korzystne dla organizatorów szkoleń i sponsorujących wielkich firm farmaceutycznych. W 1996 r. krytyczną ocenę systemu kredytów przeprowadził Frank Davidoff. Najważniejszy z jego wielu postulatów głosi, żeby „unikać takiego systemu punktowego, który nagradza za czas spędzony na wykładach; nagradzać raczej za aktywne uczenie się, za postępowanie i osiągnięcia”.

Zarówno zacytowany postulat, jak i pozostałe są niezmiernie trudne do realizacji, ale wskazują kierunek zmian. Wprawdzie CME jest obowiązkiem moralnym lekarza, lecz w każdym kraju prawnym obowiązkiem co najmniej jednej organizacji (rządowej lub innej) powinno być zapewnienie udziału w CME wszystkim praktykującym lekarzom. Jednakże prawny obowiązek to również pomoc finansowa i inne ulgi, a nie ma chyba państwa i instytucji, które przyznają je bez wyraźnego oporu.

Co mówi nauka?

Pedagodzy i psycholodzy, specjaliści od uczenia ludzi dorosłych podkreślają efektywność czynnych, m.in. warsztatowych, form poszerzania kwalifikacji. W praktyce jednak ogromną trudność sprawia powszechna organizacja tego typu treningu, wymagająca armii wykwalifikowanych i opłacanych instruktorów. Przedstawiam zarysy „idealnego” systemu CPD z nadzieją, że pomoże krytycznie spojrzeć na stan obecny. Wymienione dalej postulaty to przede wszystkim podstawa ważnej dyskusji opartej na jednym, zasadniczym pytaniu: jak to zrobić?

„Idealny” system kształcenia ustawicznego (doskonalenia zawodowego) lekarzy

Te zasady mogą pomóc w osiągnięciu doskonałego systemu kształcenia lekarzy:

1. Taki system powinien obejmować lekarzy wszystkich specjalności, którzy mają kontakt z pacjentem.
2. W zasadzie powinien być oparty na zdobywaniu punktów edukacyjnych. Jest to system prosty i dlatego szeroko stosowany. Niestety, uspokaja sumienie tych, którzy organizują naukę, a także uczących się, jednakże – aby punkty odzwierciedlały prawdziwe efekty nauki – trzeba ów system bardzo skomplikować.
3. Ocena punktowa powinna być różna dla poszczególnych specjalności (różne wymagania punktowe w zależności od tego, czym zajmują się lekarze, np. interniści, chirurdzy, epidemiolodzy, dermatolodzy itp.).
4. Zdobyte punkty nie powinny być miarą czasu spędzonego na szkoleniu, tylko odzwierciedlać jego wartość i wpływ na zmiany w praktyce. Jest to niezmiernie trudne. Za pomocą odpowiednich kwestionariuszy można sprawdzić satysfakcję uczestników i przyrost ich wiedzy zaraz po wykładzie, ale znacznie trudniej sprawdzić, czy tę wiedzę wcielają w życie.
5. Celem systemu ma być ulepszenie praktyki, a nie tylko poszerzanie obszarów wiedzy.
6. System powinien być inny dla lekarzy pracujących samodzielnie i lekarzy pracujących w szpitalach. Liczne badania wykazały, że na zmianę w postępowaniu praktykującego lekarza w głównej mierze wpływa środowisko pracy, dyskusje z kolegami, wspólne rozwiązywanie problemów. Dlatego w najlepszej sytuacji znajdują się lekarze pracujący w zespole.
7. Powinien w pierwszym rzędzie służyć lekarzom pierwszego kontaktu i tym, którzy pracują samodzielnie. Wprawdzie mamy dostęp do Internetu i zalew piśmiennictwa medycznego, jednak w natłoku obowiązków ogranicza nas brak czasu, a co za tym idzie rozsądnej selekcji materiału. Praktykowi należy więc pomóc. Oczywiście, w środowisku medycznym zdarzają się jednostki samodzielne i twórcze, które zawsze dadzą sobie radę, ale większość chętniej idzie wskazaną drogą.
8. Powinien wynagradzać różne formy relacji lekarzy pierwszego kontaktu ze szpitalami, a szczególnie zajęcia warsztatowe (uczestnictwo w obchodach i posiedzeniach omawiających przypadki, dyżurowanie, łącznie z wykonywaniem zabiegów w specjalnościach zabiegowych itp.). Idealny system musi być elastyczny, a więc powinien mieć gremium zdolne do oceny przedsięwzięć edukacyjnych.
9. Powinien promować szkoleniowe grupy koleżeńskie.
10. Powinien wynagradzać prowadzących szkolenia lekarzy finansowo, punktami kredytowymi lub innymi benefitami. Uczenie innych jest jedną z najlepszych form uczenia siebie. Chodzi tu nie o nauczycieli akademickich, ale o praktyków, np. ordynatorów, asystentów oddziałów szpitalnych, liderów grup samokształceniowych.
11. Powinien obejmować szkolenia dla szkolących. Posiadanie wiedzy nie zawsze idzie bowiem w parze z umiejętnością jej przekazywania.
12. Powinien zawierać minimum programów obowiązkowych, uwzględniających specyficzne potrzeby kraju czy regionu (np. w zakresie epidemiologii, medycyny katastrof).
13. Powinien wynagradzać nowoczesne, niekonwencjonalne metody szkolenia (np. internetowe).
14. Powinien wynagradzać znajomość piśmiennictwa.
15. Powinien zawierać ułatwienia ustawowe (urlopy szkoleniowe i różne formy zwrotu lub obniżenia kosztów kształcenia, np. odpis od podatku).
16. Powinien przynosić formalne korzyści lekarzom efektywnie się szkolącym (lepsze warunki zatrudnienia, recertyfikację itd.).
17. Powinien w nim uczestniczyć odpowiedzialny płatnik, np. państwo lub kasy chorych (np. NFZ zyskałby długofalowe korzyści, choćby dzięki mniejszej liczbie hospitalizacji, gdyby zamiast karać za formalne błędy na receptach wspomagał kształcenie lekarzy POZ i dawał im więcej realnych możliwości diagnostycznych).
18. Powinien być elastyczny, a więc mieć gremium zdolne do bieżącej oceny różnych, wybiegających poza schematy i tradycje, przedsięwzięć edukacyjnych.
19. Uważam, że choć przedstawiony system jest złożony i trudny, wydaje się atrakcyjny i rozsądny, co pomoże uniknąć demobilizującego wrażenia nadmiernej represyjności.

W wielu krajach, również w Polsce, wprowadzono lub debatuje się nad wprowadzeniem większości wymienionych elementów. Warto uczyć się na cudzych doświadczeniach, podążając szlakiem sukcesów i unikając powtarzania cudzych błędów.

Artykuł został napisany i wygłoszony w 2013 r. na Światowym Kongresie Polonii Medycznej. Spotkał się z chwilowym pozytywnym oddźwiękiem, ale bez prób prawdziwego zajęcia się tym niezmiernie trudnym tematem. Mam nadzieję, że stanie się bodźcem do refleksji. Warto zastanowić się, które z wymienionych postulatów zostały zrealizowane w ostatnich latach, a które w najbliższym czasie dałoby się zrealizować. Dlatego z wielką nadzieją oczekiwałbym twórczej dyskusji.