Więcej nie znaczy lepiej

Ministrowie zdrowia i szkolnictwa wyższego zastanawiają się, co począć ze studentami kierunków lekarskich, na które przyjęto ich w ubiegłym roku w szkołach do tego nieprzygotowanych. Tymczasem nie został przedyskutowany problem, kim powinien być młody lekarz, gdy rozpocznie pracę za co najmniej sześć lat. A jeśli już wykształcimy większą liczbę lekarzy, jak najlepiej z możliwości tych kadr skorzystać? Co zrobić, by nie zmarnować potencjału, który zasili ochronę zdrowia? Nie wszyscy wyjadą przecież zagranicę, mimo składanych deklaracji. Nie wszyscy skorzystają z kredytów przyznawanych dziś przez lokalnych włodarzy miast, które chciałyby zatrzymać absolwentów na swoim terenie. Większość będzie zastanawiać się nad wyborem specjalizacji i pójdzie do pracy w klinikach, szpitalach oraz opiece ambulatoryjnej lub POZ – na stanowiskach wymagających kompetencji niekoniecznie przypominających te, które niezbędne są dzisiaj.

Skoro zmieniają się najróżniejsze dziedziny życia, zmienia się również medycyna. A wraz z nią ewoluuje cały system ochrony zdrowia. Jeszcze kilkanaście lat temu z o wiele większą pewnością pisałbym o szlachetnym konserwatyzmie w pracy lekarzy i niezbędnych w niej atrybutach: sztuce zbierania wywiadu, zaletach bezpośredniego badania i podejmowania decyzji nad stołem operacyjnym. Pamiętamy sprzeciw wobec stawiania rozpoznań przy użyciu urządzeń cyfrowych, wypisywania recept elektronicznych, ba, zezwolenia na to pielęgniarkom lub umożliwienia aptekarzom podawania szczepionek. A reforma ratownictwa medycznego i zastąpienie lekarzy w karetkach wykształconymi od podstaw ratownikami? Ileż krytyki spadło na pomysłodawców takiego rozwiązania, praktykowanego dużo wcześniej w krajach anglosaskich.

Te doświadczenia powinny nauczyć twórców systemu kształcenia lekarzy elastyczności i wykorzystywania… wyobraźni. Od kilku lat przybywa studiujących medycynę, ale wejdą oni do systemu innego niż funkcjonujący teraz. Skoncentrowanie się wyłącznie na zwiększeniu liczebności narybku, który przystąpi do egzaminów końcowych (a później specjalizacyjnych), jest krótkowzroczne. Jeśli organizatorzy systemu ochrony zdrowia zawczasu nie pomyślą o usprawnieniu go na tyle, by praca lekarzy nie skupiała się na biurokracji, korzyści z liczniejszej kadry okażą się mrzonką, a z punktu widzenia pacjentów nie przyniesie to żadnych profitów.

Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej niedawno przyznał, że nawet w samorządzie przez długi czas był kłopot z dokładnym oszacowaniem liczby lekarzy „aktywnych zawodowo”. Jak ich zdefiniować? Czy to ci, którzy pracują na co najmniej pełny etat, czy raz w tygodniu, czy ci, którzy przychodzą tylko na nocne dyżury albo zachowali jedynie prawo do wystawiania recept? – Co więcej, nie wiedzieliśmy nawet, ilu lekarzy rzeczywiście potrzebujemy – stwierdził dr Łukasz Jankowski.

Poprzednie kierownictwo Ministerstwa Zdrowia uznało jednak, że refren o potrzebie zwiększenia liczby lekarzy będzie się najlepiej sprzedawał w kampaniach wyborczych. „Lawinowy przyrost studentów medycyny” – jak dumnie ogłaszał minister Adam Niedzielski – miał być receptą (z odłożonym w czasie terminem realizacji) na niedostatki funkcjonowania całego systemu. Ale obecna wiceminister zdrowia Urszula Demkow, która nadzoruje w resorcie Departament Rozwoju Kadr Medycznych, przypomina, że Polska, ze średnią 3,6 lekarza na 1 tys. mieszkańców, mieści się w środku europejskiej stawki (średnia unijna wynosi 3,7): – Jak to jest, że podobny wskaźnik ma Francja, a system ochrony zdrowia jest tam jednym z najlepszych w Europie? Z kolei w Grecji lekarzy jest bardzo wielu, tymczasem ochrona zdrowia działa nie najlepiej. Liczba lekarzy w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest więc słabym miernikiem jakości opieki zdrowotnej.

Podejrzewam, że tym miernikiem jest nie tylko poziom wykształcenia medyków, lecz funkcjonalność systemu. To wcale nie lekarz powinien być w jego centrum, a z tym właśnie mamy do czynienia w Polsce. W minionych latach kształcenie w różnych zawodach medycznych opierano na tradycyjnym postrzeganiu medycyny, choć styl pracy gruntownie zmienia się na naszych oczach i warto to wziąć pod uwagę. Sam prezes NRL, należący niewątpliwie do młodego pokolenia, samokrytycznie przyznaje, że okrzepły w Polsce „lekarzocentryzm” powinien w najbliższych latach ustąpić miejsca „pacjentocentryzmowi”, choć nie obejdzie się to pewnie bez krytyki ze strony części lekarzy. Dr Jankowski ma tego świadomość, ale czy mają organizatorzy kształcenia najmłodszych roczników, które rozpoczną pracę dopiero za kilka lat?

Przejście w Polsce na „pacjentocentryczny” system leczenia wymaga innej kultury pracy, która nie tylko wzmocni pozycję pacjenta, ale sprawi, że lekarzom będzie się pracowało wygodniej, choć ze świadomością, że część dotychczasowych kompetencji powinni oddać przedstawicielom innych zawodów medycznych. Tak jak to się stało w medycynie ratunkowej. Można też „obudować” lekarza asystentami medycznymi, z nieco niższym poziomem wykształcenia dostosowanym do różnych specjalizacji, ale na tyle autonomicznymi, by pacjenci nie odnosili wrażenia, że w przychodni lub szpitalu personel wchodzi sobie w drogę. We wspomnianej Francji zespół medyczny składa się z wykwalifikowanych specjalistów z różnych dziedzin: lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa. A my mamy medycynę rozczłonkowaną na 90 specjalizacji i każdy specjalista czuje się autorytetem nieskłonnym do dzielenia się swoimi kwalifikacjami. Pewnie zdobyty z dużym nakładem sił tytuł trudno oddać. Jeśli jednak lepiej funkcjonujący system ochrony zdrowia ma być nastawiony na wartość zdrowotną, nikt dyplomów odbierać nie będzie (tak jak teraz trudno zabierać indeksy studentom marnych kierunków lekarskich). Ale można inaczej rozdzielić kompetencje i stworzyć inny podział obowiązków.

Na niedawnej konferencji w Warszawie „Priorytety w ochronie zdrowia 2024”, podczas panelu poświęconego szkolnictwu medycznemu, Waldemar Malinowski (prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych) wspomniał swój pobyt na jednym ze specjalistycznych oddziałów szpitalnych. Już pierwszego dnia odwiedziło go pięciu lekarzy tej samej specjalności i każdy pytał, czy badał go poprzedni kolega, a następnie powtarzał badanie. Dopiero po trzech dniach pojawił się ten, od którego usłyszał, że jest jego lekarzem prowadzącym! To dowód, że mamy naprawdę luksusowo działającą opiekę zdrowotną i bogate szpitale, które mogą sobie pozwolić na opisane praktyki. Gdy słyszymy takie historie, ciśnie się na usta pytanie: czy rzeczywiście jest za mało lekarzy, czy też nie wykorzystujemy ich właściwie?

Czas pomyśleć o tym teraz, gdy rozpoczęto (mniej lub bardziej) formalną reformę kształcenia medycznego, bo zdefiniowanie zakresu nowych obowiązków osób wykonujących poszczególne zawody i mających różne specjalizacje w systemie ochrony zdrowia bardzo byłoby pomocne obecnie studiującym i planującym zawodową karierę. W ostatnich latach było z tym tak dużo zamieszania, że większość absolwentów medycyny miotała się między życzliwymi wskazówkami swoich mentorów na kierunkach specjalizacyjnych a doraźnymi planami ministrów (którzy raz promowali internę, kiedy indziej medycynę rodzinną, a zdarzyło się, że nawet przez jakiś czas geriatrię). Jeśli chcemy, by przyszli lekarze – absolwenci dzisiejszych studiów na rozmaitych uczelniach i w szkołach zawodowych – nie walczyli o etaty wyłącznie w klinikach uniwersyteckich albo w pięciu największych aglomeracjach, aby wybierali specjalności dające ograniczone możliwości pracy na rynku prywatnym i bardziej doceniali zatrudnienie w systemie publicznym – musimy przygotować ich do warunków skrojonych na miarę medycyny, która nadchodzi, a nie tej, którą wolimy jak najdłużej zachować w pamięci.