Komunikacja to fundament bezpieczeństwa pacjenta

Niestety, w Polsce poza ośrodkami akademickimi o komunikacji medycznej myśli się zazwyczaj wąsko i fragmentarycznie. Nadal zaskakująco często sprowadza się ją do wymiaru „satysfakcji pacjenta”, postrzeganego jako klient, którego zadowolenie można wywołać gestem i uśmiechem, szczególnie wówczas, gdy niewiele można mu zaoferować. Niektórzy prowadzący szkolenia komercyjne bardzo dosłownie czerpią z technik sprzedażowych, nie poświęcając uwagi prawom pacjenta i etyce lekarskiej. Motywowanie do zmiany zlewa się niebezpiecznie z manipulacją, a lekceważenie psychologicznego wymiaru choroby skutkuje zalewem szybkich kursów radzenia sobie z „pacjentem agresywnym i roszczeniowym”. W morzu takich ofert ginie prosta prawda: komunikacja nie jest dodatkiem ani ozdobnikiem, ale podstawowym narzędziem pracy w praktyce klinicznej.

Zrozumienie znaczenia tego faktu doprowadziło do szerszego włączenia zagadnień komunikacji w programy nauczania zawodów medycznych na całym świecie. Także w Polsce uniwersytety medyczne od lat eksperymentują z praktycznymi metodami szkolenia i doskonalenia umiejętności rozmowy z pacjentem, zbierania wywiadu, przekazywania niepomyślnych informacji, porozumiewania się w zespole terapeutycznym. Rekomendacje dotyczące kształcenia umiejętności komunikacyjnych na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym opublikowało Polskie Towarzystwo Komunikacji Medycznej. Niebawem nastąpi rewizja efektów uczenia się, która m.in. ma zwiększyć znaczenie dobrego komunikowania się jako kompetencji wymaganej od przyszłego lekarza. Podobny proces zachodzi w przypadku kształcenia podyplomowego. Aby jednak wysiłki te przełożyły się na realne zmiany w systemie ochrony zdrowia, potrzebne jest dostrzeżenie problemów nieformalnego i ukrytego programu (informal and hidden curriculum).

Ukryty program został wcześniej zdefiniowany w odniesieniu do nauczania etyki lekarskiej. Bioetycy szybko zauważyli, że zasady autonomii pacjenta lub argumenty za jego prawem do podejmowania decyzji, przedstawiane na formalnych kursach, spływają po studentach jak woda po gęsi, jeśli w rzeczywistych warunkach klinicznych ich starsi koledzy stosują odmienne systemy wartości, np. wyznając staromodny paternalizm. Kazimierz Szewczyk odnotował, że nabywanie przez studentów negatywnych nawyków, np. poczucia wyższości i arogancji wobec pacjentów, nasila się wraz z latami studiów. Zatem nieformalne wpływy edukacyjne wynikają z bezpośrednich obserwacji zachowań kolegów w szpitalu lub poradni. Podobnymi obserwacjami dzielą się często wykładowcy prowadzący zajęcia z komunikacji. Nawet najlepsze metody nauczania, odejście od „teoretyzowania” na rzecz praktycznych ćwiczeń w centrach symulacji medycznych, na niewiele się zdadzą, jeśli w praktyce studenci lub młodzi lekarze będą świadkami „rzucenia rozpoznaniem” en passant na korytarzu lub w sali pełnej przysłuchujących się pacjentów zamiast zastosowania jednego z protokołów przekazywania trudnego rokowania. Innymi słowy, bez zbliżenia oficjalnego wzorca dobrej komunikacji z tą realną zmiany w programach nauczania pozostaną głównie ćwiczeniem intelektualnym. Z tego powodu w wielu krajach, m.in. w Norwegii, liderami zmian uczyniono ordynatorów oddziałów szpitalnych. To ich w pierwszym rzędzie przeszkolono, by stali się apostołami komunikacji, szkolącymi swoje zespoły, by trafiający na zajęcia praktyczne adepci medycyny nie musieli mierzyć się z dysonansem poznawczym.

W tym miejscu trafiamy na prawdziwą podwodną rafę czyhającą na reformatorów w Polsce. Otóż właściwe porozumiewanie się oprócz kompetencji poszczególnych pracowników wymaga także spójnych i przyjaznych rozwiązań w systemie ochrony zdrowia. Błędy komunikacyjne można bowiem popełnić ze zmęczenia, a nie z braku przeszkolenia. Jednym z efektów wieloetatowości jest brak więzi w zespołach medycznych. Niebezpiecznym momentem, ze względu na ryzyko powstania błędów w komunikacji, jest przekazanie pacjenta do innej placówki, ale też pod opiekę innego lekarza podczas zmiany obsady na oddziale. Aby niebezpieczeństwu przeciwdziałać, opracowano protokoły standaryzacji formy przekazu najważniejszych informacji, takie jak system SBAR. Wymagają one jednak, by cały personel znał i rozpoznawał je jako oczywiste ramy komunikacji. Gdy lekarz jest kilka godzin tu i kilka godzin tam, obsługując różne placówki stosujące różne rozwiązania, cierpi na tym bezpieczeństwo i ciągłość opieki nad pacjentem. Innymi słowy, dobra komunikacja w klinikach nie pojawi się, jeśli wyposażone w wysokie kompetencje jednostki trafią do strukturalnie utrudniającego komunikację środowiska pracy.

Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia takie błędy oznaczają porażkę, gdy chory, który spodziewa się pomocy, narażony jest na ryzyko utraty zdrowia, a nawet życia. Dodatkowe koszty leczenia powikłań i utraty sprawności oraz odszkodowania to zauważalny ekonomiczny wymiar zdarzeń niepożądanych. Nie mniejsze znaczenie mają trudniejsze do zmierzenia szkody, takie jak cierpienie psychiczne i utrata zaufania do systemu ochrony zdrowia. Także personel zaangażowany w te trudne sytuacje płaci zwykle swoją cenę, w tym niebagatelną cenę emocjonalną. Poprawa komunikacji z pacjentem, porozumienia w zespole terapeutycznym, a także wymiany informacji między różnymi zespołami i świadczeniodawcami sprawującymi opiekę nad chorym stanowi fundament kultury bezpieczeństwa i jakości ochrony zdrowia. Nie wystarczy jednak przeszkolenie personelu. Równolegle muszą zmieniać się rozwiązania systemowe, które dziś systemowo utrudniają komunikację.