Czy pan premier Tusk odrobi w końcu lekcję kanclerza Bismarcka?

Zdrowie społeczeństwa to kapitał niezbędny do rozwoju gospodarczego, decydujący o potencjale militarnym państwa. System zabezpieczenia zdrowotnego i społecznego nie powstał jako idea pięknoducha, lecz instrument budujący spójność społeczną, która miała uchronić Niemcy przed rewolucją. Słuchając naszych polityków, usprawiedliwiających wątłe wydatki na zdrowie inwestycjami w obronność, można odnieść wrażenie, że nie odrobili jeszcze lekcji Żelaznego Kanclerza, choć czasu mieli sporo, bo jego system kas chorych powstał pod koniec XIX w.

Tymczasem w roku 2025 system publicznej ochrony zdrowia w Polsce znalazł się w poważnych tarapatach finansowych. W roku, w którym Polska oficjalnie osiągnęła status 20. największej gospodarki świata, zaplanowane dochody Narodowego Funduszu Zdrowia nie wystarczają na pokrywanie jego zobowiązań. – Kroczący wzrost kosztów jest nie do udźwignięcia – mówi w money.pl o sytuacji w NFZ ministra zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda. W naszym wysoko rozwiniętym kraju od kilku miesięcy szpitale wstrzymują przyjęcia pacjentów, bo NFZ nie płaci za nadwykonania, spóźnia się też z uregulowaniem zobowiązań za realizację programów lekowych. Mówi się już zupełnie oficjalnie o tzw. dziurze w budżecie NFZ, która w bieżącym roku sięgnie 14 mld zł, a w przyszłym – nawet 23 mld zł.

Ministra zdrowia w wypowiedziach dla mediów stwierdziła też bez ogródek, że bez dotacji budżetowej nie będzie można sfinansować świadczeń opieki zdrowotnej systemu publicznego, a wzrost składki zdrowotnej jest politycznie niemożliwy. Trudno się nie zgodzić, w końcu obecna koalicja forsowała już dwie obniżki tej składki dla przedsiębiorców, drugą na ostatniej prostej zawetował prezydent Andrzej Duda. Może więc powinna nas cieszyć ta nagła, zdawałoby się, mało polityczna otwartość w komunikowaniu dramatycznego stanu finansów NFZ? Patrząc na szerszy kontekst – niekoniecznie. Już po spotkaniach ministry zdrowia z ministrem finansów opinia publiczna dowiedziała się z oficjalnego komunikatu, że uzgodniono działania, zmierzające do przekazania dodatkowego wsparcia dla Narodowego Funduszu Zdrowia w kwocie 3,5 mld zł, a zakładane wsparcie będzie wystarczające do zabezpieczenia finansowania świadczeń do końca 2025 r. Miliardy są tak nieintuicyjne, zero w tę, zero w tamtą, że może umkną naszej uwagi te drobne nieścisłości rachunkowe, gdy będziemy się cieszyć, że „coś do NFZ dosypią”?

W tle toczy się batalia o restrukturyzację szpitali. Wiele wskazuje na to, że sygnalizowanie rzekomego bankructwa NFZ ma przygotować opinię publiczną na zamykanie części szpitali lub ich oddziałów, szczególnie na poziomie powiatowym. Wieść gminna niesie, że w planach jest odchudzenie bazy szpitalnej nawet o 30 proc. Naczelna Izba Lekarska postawiła z tej okazji przed gmachem na Miodowej ogromny baner z napisem: „Zamiast strategii – likwidacja 1/3 szpitali? To plan Ministerstwa Zdrowia na poprawę zdrowia Polaków. Zamiast szczuć na lekarzy, weźcie się do roboty”.

Transparent nawiązuje do toczącej się dyskusji nad wynagrodzeniami w ochronie zdrowia, która, ciekawym zbiegiem okoliczności, rozgorzała właśnie w przededniu reformy szpitalnictwa. Wcześniej kominy płacowe nie wzbudzały większego zainteresowania władz publicznych, podobnie jak dość szczególny model działania małych szpitali powiatowych, które do zwykłych i oczekiwanych od tych instytucji zakresów świadczeń zaczęły dobudowywać sobie moduły działalności wysokospecjalistycznej, co do zasady, zdawałoby się, zarezerwowane dla placówek wyższej referencyjności. Aby zaś skłonić specjalistów do przyjazdów w odległe często tereny, oferowały atrakcyjny finansowo model płatności określonego procentu od wartości procedury lub po prostu bardzo dobre wynagrodzenia.

Nagła troska o kominy płacowe powstające w efekcie tego mechanizmu w zastanawiający sposób pomija problem zasadniczy. To zachowanie szpitali w mniejszych miejscowościach – nielogiczne z punktu widzenia racjonalności wykorzystania zasobów systemu – nie jest wynikiem jakiejś zbiorowej psychozy czy owładnięcia manią wielkości ich dyrektorów. Jego przyczyną jest bardzo dobra wycena niektórych świadczeń i dramatycznie niska – innych. Aby spiąć się finansowo, szpitale muszą więc czasem wykonać taki fikołek, bo sama biedainterna to czyste długi. Kominy płacowe są wręcz koniecznością w systemie, w którym jedne świadczenia są ponadprzeciętnie rentowne, a inne już na izbie przyjęć oznaczają dla szpitala stratę. Jak coś się opłaca, to dyrektor szpitala ściągnie specjalistę w trybie „procent od procedury”, bo tak mu dyktuje rachunek ekonomiczny. Dziwny krajobraz polskiego szpitalnictwa jest zatem namalowany pędzlem polityków odpowiadających za zdrowie. Strach przed wyborczymi konsekwencjami ewentualnej reformy sprawia, że zamiast jasnego planu dostosowania infrastruktury szpitalnej do potrzeb ludności dostajemy spektakl oburzenia na, swoją drogą, spektakularne wynagrodzenia, które – podkreślmy – są przecież pochodną polityki zdrowotnej państwa, a nie działaniami „niewidzialnej ręki rynku”.

Wiedzą to pracujący w systemie, ale dla przeciętnego zjadacza chleba taryfikacja to czarna magia – odbiera on prosty przekaz, że szpitale zostaną zamknięte, bo kardiolog w Koninie za dużo zarabia. Co więcej, gdy przyjrzymy się propozycjom „zamrożenia płac” w sektorze zdrowia, dotkną one przede wszystkim zatrudnionych na etacie, a nie na kontraktach. W obecnej atmosferze nie doczekamy się jednak rychło poważnej rozmowy o rozpiętościach płacowych w sektorze zdrowia i ich konsekwencjach, o regulacji czasu pracy w kontekście bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu (kto pamięta, jakie były w tym zakresie postulaty protestu rezydentów?). Nie ma dyskusji, w jakich obszarach zatrudnienie etatowe jest wskazane ze względu na efekty zdrowotne, a gdzie sprawdza się model kontraktowy. Ale też nie o taką dyskusję tu chodzi. Kominy płacowe pozwalają wywołać wrażenie, że pieniędzy w systemie jest za dużo, co ma uzasadnić zahamowanie wzrostu nakładów na zdrowie. Co więcej, państwo ma w rękach narzędzia, by te kominy skutecznie wyrównać poprzez odpowiednią wycenę świadczeń. Dlatego trzeba do znudzenia przypominać, że Polska znajduje się w ogonie państw, jeśli chodzi o nakłady na zdrowie mieszkańca w Unii Europejskiej. Rekordowe zwyżki nakładów, nad którymi lamentują stróże budżetu, sprawiły, że zajmujemy piąte, a nie trzecie miejsce… od końca. Polska wydała w 2023 r. 1463 euro na zdrowie mieszkańca, podczas gdy bracia Czesi – 2463 euro. Nie porównujmy się nawet z Niemcami, gdzie nakłady na obywatela to – bagatela – 5902 euro, nie patrzmy na średnią unijną oscylującą wokół 3835 euro, bądźmy realistami i osiągnijmy poziom Czech.

Sytuacja NFZ wynika nie z błędów rachunkowych, lecz z konsekwentnych wyborów politycznych dotyczących finansowania ochrony zdrowia i jej organizacji. Powinniśmy patrzeć na wynagrodzenia w sektorze przez pryzmat skuteczności i bezpieczeństwa, dochodząc w tej logice do norm czasu pracy i nowych modeli płatności dla placówek. Zamiast tego zostaliśmy zaproszeni do oburzenia, które najpewniej uzasadni ograniczenie działania systemu publicznego, niekoniecznie wpływając przy tym na zjawisko kominów i nierówności wynagrodzeń. Słaby system publiczny to wręcz zaproszenie do inflacji kosztów w systemie komercyjnym, który nie ma zobowiązań wobec populacji i może spokojnie leczyć mniej osób większym kosztem, wychodząc na swoje.