Dokąd zmierza opieka koordynowana?

W październiku 2022 r. w Polsce rozpoczął się program opieki koordynowanej, w ramach którego część pacjentów korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej może liczyć na inny wachlarz i jakość usług. Opieka koordynowana opiera się na bliskiej współpracy lekarza POZ z lekarzami różnych specjalizacji, co w połączeniu z możliwością kierowania pacjentów na szeroki pakiet badań oraz świadczeniami dostępnymi w samym POZ (np. poradą dietetyczną) daje kompleksową opiekę w trakcie procesu diagnostycznego i leczniczego.  

W opiece koordynowanej zostało wyodrębnionych pięć ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych: kardiologiczna, endokrynologiczna, diabetologiczna, alergologiczna i nefrologiczna. Placówka POZ – w zależności od możliwości – może podpisać umowy na jedną lub więcej ścieżek. Do programu przystąpiło do tej pory 40 proc. poradni POZ w Polsce. Z przedstawianych wiosną danych wynika, że spośród ok. 2,1 tys. poradni, które realizują OK, umowy na wszystkie ścieżki ma podpisane nieco ponad 420, czyli poniżej 10 proc. wszystkich poradni POZ.  

Część ekspertów uważa, że właśnie ta liczba powinna stanowić punkt wyjścia do rozmów o perspektywach opieki koordynowanej, zwłaszcza że pojawia się coraz więcej pomysłów na powiększanie liczby ścieżek: jako najbardziej oczywistą, bo powiązaną z co najmniej trzema już funkcjonującymi, ale też odpowiadającą wyzwaniom epidemiologicznym, wskazuje się koordynację opieki nad pacjentami z otyłością. – Opieka koordynowana jest pierwszym programem diagnostyczno-terapeutycznym, który wprowadził dostęp do konsultacji dietetycznych na poziomie POZ, jednak dotychczasowe zapisy wyżej wymienionego rozporządzenia ograniczają je do pacjentów, u których rozpoznano wymienione w wykazie świadczeń jednostki chorobowe niezależnie od ich wyjściowej wagi i wzrostu. Część pacjentów z otyłością, a w szczególności dzieci i młodzież, nie rozwinęła tych chorób, jednakże odniosłaby korzyść z realizacji porad dietetycznych i możliwości wczesnej diagnostyki powikłań – zwróciła niedawno uwagę Okręgowa Rada Lekarska w Łodzi.  

Wątpliwości budzi jednak to, jak bardzo można pogłębiać czy poszerzać ofertę opieki koordynowanej w momencie, w którym większość poradni POZ nie oferuje jej w ogóle, a z tych, którzy umowy mają podpisane, kompleksową opiekę realizuje mniejszość? Czy dodawanie kolejnej ścieżki (ścieżek) nie pogłębi jeszcze problemu „POZ dwóch prędkości”? Podczas debat eksperckich oraz dyskusji w Sejmie (np. podczas posiedzeń Podkomisji Stałej ds. Organizacji Ochrony Zdrowia) Krzysztof Zdobylak, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej, pytał – między innymi – o to, w jakim horyzoncie czasowym opieka koordynowana ma zostać wprowadzona we wszystkich poradniach POZ. Zwracał też uwagę, że samo wdrożenie programu bez określenia harmonogramu wdrażania stawia jego powodzenie pod znakiem zapytania. Gdy w latach 2021–2022 trwały rozmowy na temat implementacji modelu opieki koordynowanej, zostało powiedziane wprost, że nie będzie on obligatoryjny – zarówno Ministerstwo Zdrowia, NFZ, jak i organizacje zrzeszające lekarzy POZ zgodziły się wręcz, że docelowo – w dającej się przewidzieć przyszłości – część poradni POZ w ogóle nie podpisze umów na opiekę koordynowaną. Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, wielokrotnie tłumaczył, że dla bardzo małych poradni, zwłaszcza prowadzonych przez starszych lekarzy – tych w POZ nie brakuje – którzy planują zakończenie pracy w perspektywie kilku lat i nie zakładają rozwijania swojej placówki, podejmowanie kolejnego wyzwania jest zbyt absorbujące.  

Wiadomo jednak, że pacjenci na tym rozwiązaniu mogą wiele skorzystać, na przykład przez wyraźne skrócenie czasu oczekiwania na diagnostykę. Z raportu na temat funkcjonowania opieki koordynowanej, przygotowanego na podstawie badania ankietowanego i przedstawionego przez Fundację My Pacjenci jesienią 2024 r., a więc po dwóch latach od formalnego startu programu (październik 2022 r.), wynika, że średni czas oczekiwania na badanie holter EKG wynosi 2,5 tygodnia, echo serca – 2,9 tygodnia, USG doppler – 2,7 tygodnia. Tymczasem czas oczekiwania na te badania poza opieką koordynowaną był znacznie dłuższy: holter EKG – 16 tygodni, echo serca – 12,8 tygodnia, USG doppler – 15,2 tygodnia. To oznacza, ni mniej, ni więcej, że pacjenci objęci koordynacją opieki mają badania wykonywane nawet pięć razy szybciej. Badanie potwierdziło również, że ponad 90 proc. pacjentów korzystających z opieki koordynowanej wysoko ocenia wsparcie koordynatora medycznego i współpracę zespołu przychodni, przez co czują się dobrze otoczeni opieką, wskazując na atuty OK, takie jak dobra organizacja wizyt terminów badań czy ułatwiony dostęp do konsultacji ze specjalistą.  

Opieka koordynowana, w ocenie ekspertów i samych lekarzy, jest na przestrzeni ostatnich lat jedynym rzeczywiście wdrożonym (to znaczy – realizowanym, niesprowadzającym się jedynie do zapowiedzi) procesem zmian, nawet jeśli nie tylko nie jest on zakończony, ale nie określono punktu, którego osiągnięcie można uznać za wypełnienie celu. W rozmowach z przedstawicielami lekarzy – na przykład FPZ – można usłyszeć, że gdy przekroczony zostanie próg 50 proc. podmiotów, będzie to oznaczać osiągnięcie masy krytycznej. Jednak, choć ten cel wydaje się bliski, wcale nie musi zostać szybko zrealizowany. Powód to przede wszystkim brak systemowych pomysłów na zachęcenie „obserwatorów” do podpisania umów z NFZ, choćby na jedną czy na wybrane ścieżki. Jeśli na to nałożyć zawirowania dotyczące finansowania (w ubiegłym roku pod znakiem zapytania stało regulowanie przez NFZ płatności za nadwykonania w opiece koordynowanej) podstawowego problemu, jakim jest znalezienie specjalistów do współpracy, trudno liczyć, że w ciągu kolejnego roku uda się pozyskać do koordynacji kilkaset (ok. 500) poradni.  

To jednak nie wszystko. Opieka koordynowana w POZ to tylko jeden wymiar tej opieki, jaki jest wdrażany w systemie opieki zdrowotnej. W tej chwili w Sejmie trwają prace nad Krajową Siecią Kardiologiczną, która koncentruje się na leczeniu specjalistycznym, przede wszystkim szpitalnym, ale nie abstrahuje również od podstawowego poziomu opieki nad pacjentem. Tyle że KSK i ścieżka kardiologiczna w POZ systemowo „się nie widzą”. Ministerstwo Zdrowia na etapie prac w Komisji Zdrowia wyjaśniało, że pilotaż sieci kardiologicznej wykazał dobitnie brak zainteresowania ze strony POZ współpracą w ramach sieci. Trudno oprzeć się wrażeniu, że przypomina to memiczne fotografie, w których tory kładzie się z dwóch oddalonych od siebie punktów tak, że zamiast się zetknąć, wyraźnie się rozmijają. To jeden z efektów silosowości systemu, na którą zwraca uwagę m.in. wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc, mówiąc wprost, że poszczególne segmenty systemu „się nie widzą”, co skutkuje również tym, że „nie widzą się” wprowadzane w ich ramach zmiany. Pozostaje mieć nadzieję, że z czasem – w procesie, który potrwa lata, a być może nawet dekady – efekty zmian zaczną się zazębiać z korzyścią dla pacjenta i dla systemu.