Interna na rozdrożu

W ostatnich dniach marca odbyła się konferencja dotycząca wyzwań interny na Mazowszu. Jakie konkretnie to wyzwania?

Jest ich wiele, ale najważniejsze to poprawa kształcenia lekarzy oraz dostosowanie systemu finansowania do rzeczywistych potrzeb pacjentów internistycznych. Konsultant krajowy ds. interny podjął działania mające na celu wprowadzenie egzaminu po pierwszym module internistycznym. Pozwoli to na lepsze przygotowanie lekarzy i sprawi, że będą bardziej skoncentrowani na zdobywaniu wiedzy na temat chorób wewnętrznych. Pracujemy również nad umożliwieniem internistom, po uzyskaniu tytułu specjalisty chorób wewnętrznych, otwarcia krótkiej rezydentury dwu-, trzyletniej, pozwalającej uzyskać inną specjalizację szczegółową. Obecnie lekarze mogą odbyć tylko jedną rezydenturę, co ogranicza możliwości dalszego kształcenia. Ministerstwo Zdrowia podjęło już kroki w tym kierunku, a finansowanie takiej rezydentury miałoby pochodzić z budżetu państwa. 

Pomówmy o finansach. Chyba nikt nie ma złudzeń, że pacjent z interny zasadniczo różni się od tego np. z ortopedii.

System finansowania interny opiera się tak jak w innych specjalnościach na procedurach. Wiadomo, że pacjenci internistyczni to chorzy z wielochorobowością, a to wymaga kompleksowego podejścia. Leczenie kilku schorzeń powinno być odpowiednio wynagradzane. Nie możemy postrzegać naszych chorych wyłącznie przez pryzmat jednej procedury, tak jak w przypadku chociażby procedur zabiegowych. Obecnie NFZ często finansuje tylko jedną procedurę, co nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów opieki internistycznej.

Jakie to ma konsekwencje?

Choć NFZ finansuje leczenie tylko jednej procedury, w 99 proc. przypadków chory na oddziale wewnętrznym wymaga wielu interwencji naraz. Proces diagnostyczno-terapeutyczny w zakresie interny od początku hospitalizacji prowadzony jest wielokierunkowo. Leczymy chorego kompleksowo, ale możemy rozliczyć tylko jedną jednostkę chorobową. Takie podejście zaprzecza holistycznemu spojrzeniu na pacjenta i znacząco utrudnia funkcjonowanie oddziałów internistycznych.

Da się zmienić sposób myślenia urzędników?

Tak, prowadzimy rozmowy z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, bo tak naprawdę to Agencja prowadzi prace nad wyceną procedur i analizuje ich koszty. Wspólnie z prezesami Danielem Rutkowskim z AOTMiT i Filipem Nowakiem z NFZ przekonujemy do zmiany podejścia. Chcemy wypracować kompromis, który będzie uwzględniał specyfikę pacjenta internistycznego, czyli przede wszystkim starszego i z wielochorobowością.

Czy rzeczywiście wielochorobowość dotyczy wyłącznie osób starszych?

Nie tylko. Jest ona domeną pacjentów w podeszłym wieku, jednak obecnie występuje u dużo młodszych – pięćdziesięcio- czy sześćdziesięciolatków. Często trafiają oni do nas z nowo rozpoznaną cukrzycą, niewyrównanym nadciśnieniem, otyłością czy podejrzeniem choroby nowotworowej. Schorzenia te wymagają kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.

Jak wygląda sytuacja interny w szpitalach? 

Interna to kluczowy element systemu ochrony zdrowia. Na Mazowszu mamy 67 oddziałów internistycznych, które rocznie hospitalizują ponad 100 tys. pacjentów. Inaczej mówiąc, na Mazowszu mamy ponad 3 tys. łóżek internistycznych, co stanowi ok. 12–13 proc. całej bazy łóżek szpitalnych. W porównaniu z innymi specjalizacjami oddziały internistyczne są największym graczem w systemie ochrony zdrowia. Pełnią funkcję swoistego „wentylu bezpieczeństwa” dla całego systemu, przyjmując pacjentów w stanie zagrożenia życia. Mimo takich zasobów problemem jest nadal baza łóżkowa – interny są wciąż pełne, a czas oczekiwania na przyjęcie z SOR jest długi. Niekiedy nawet trwa dwa–trzy dni, bo pacjent czeka na wolne łóżko w oddziale, aż innego wypiszemy do domu. A zdarza się, że nie mamy gdzie go wypisać, bo np. jest samotny, ma początki demencji lub jest leżący i wymaga całodobowej opieki. Dlatego bardzo ważny jest rozwój opieki hospicyjnej i długoterminowej. Średni pobyt chorego na oddziale wewnętrznym wynosi osiem dni i to jest długo. Staramy się te pobyty skracać, ale nie ze względów ekonomicznych. Przedłużanie hospitalizacji chorego skutkuje różnymi powikłaniami, np. szczególnie groźnymi infekcjami wewnątrzszpitalnymi. 

Proszę pamiętać, my praktycznie nie prowadzimy przyjęć planowych. Nasi pacjenci przyjmowani są w większości w stanach zagrożenia życia: z niewydolnością oddechową, niewydolnością serca, rozwijającą się ciężką infekcją, z ciężkimi uszkodzeniami wątroby lub zaawansowaną chorobą nowotworową. Wielu z nich wymaga natychmiastowej diagnostyki i leczenia. 

Czy oprócz problemów związanych z przeciążeniem interny w szpitalach dostrzega pan jeszcze inne wyzwania?

Tak, jednym z nich jest podejście społeczeństwa do śmierci i umierania. W naszej kulturze brakuje otwartej dyskusji na ten temat. Mówię to w kontekście pacjenta w podeszłym wieku obciążonego wielochorobowością lub chorego w schyłkowym okresie choroby, np. nowotworowej. Lekarze często spotykają się z sytuacjami, w których rodzina obwinia ich o śmierć bliskiej osoby, mimo że była ona nieunikniona. Społeczeństwo nie jest przygotowane na rozmowę o końcu życia. Wielu ludzi wierzy, że medycyna może przedłużać życie w nieskończoność, ale niestety, nic się nie zmieniło, nadal mamy choroby śmiertelne, takie jak udar, zawał serca czy ciężkie infekcje.

Uważa pan, że społeczeństwo nie jest oswojone ze śmiercią?

Dokładnie. Dawniej ludzie częściej stykali się ze śmiercią bliskich, była ona naturalną częścią życia. Dziś śmierć została niemal „ukryta” przed społeczeństwem. W efekcie, gdy nagle umiera bliska osoba, rodzina nie może się z tym pogodzić i szuka winnych. Musimy także uświadamiać ludzi, że w schyłkowym okresie wielu chorób powinniśmy unikać agresywnych terapii, które nie są w stanie pomóc choremu, a zapewnić mu optymalną opiekę i godne warunki w końcowym okresie życia. Medycyna zna pojęcie „terapii daremnej” – czyli leczenia, które nie przynosi pacjentowi korzyści, a może jedynie wydłużać jego cierpienie. Niestety, nasze prawo nadal nie nadąża za współczesną medycyną i brakuje jasnych regulacji w tym zakresie.

Jakie widzi pan rozwiązanie?

Przede wszystkim potrzebujemy edukacji społeczeństwa na temat procesu umierania. To nie jest nagły moment, ale długotrwały proces. Większość ludzi umiera powoli. Stopniowe wygaszanie funkcji organizmu może trwać tygodnie lub miesiące. Musimy mieć odwagę mówić o śmierci otwarcie – zarówno w środowisku medycznym, jak i w rodzinach. W przeciwnym razie będziemy nadal konfrontowani z sytuacjami, w których lekarze są niesłusznie oskarżani o brak skutecznego leczenia, podczas gdy tak naprawdę doszliśmy do granic medycyny.

Co jeszcze wymaga zmiany?

Medycyna w Polsce wymaga reformy, trzeba skonsolidować szpitale. Nie potrafię dziś precyzyjnie powiedzieć, jak powinno się to odbyć, ale z całą pewnością zasoby ludzkie z małych placówek muszą być przeniesione do dużych, tak jak to się stało w wielu krajach, m.in. w Danii. Zdecydowanie musimy też poprawić leczenie w POZ. Lekarz podstawowej opieki nie może mieć 15 minut na wizytę. Musi przejąć obowiązki profilaktyczne. Trzeba odwrócić tę piramidę, w której dziś u podstawy stoi szpital, a na wierzchołku jest opieka ambulatoryjna. Rozmawiamy o tym od dawna. 

Dla rozwoju interny widzę ogromną przyszłość w koncepcji zapewnienia podstawowej specjalistycznej pomocy szerokiej grupie chorych. Mam też nadzieję, o czym powiedziałem na wstępie, że NFZ i AOTMiT wprowadzą rozliczenia obejmujące kompleksowe leczenie pacjenta internistycznego. Ważne jest również dalsze rozwijanie systemu kształcenia lekarzy oraz poprawa organizacji pracy oddziałów internistycznych. Bez tych wszystkich zmian interna będzie miała coraz większe trudności w funkcjonowaniu, co ostatecznie odbije się na pacjentach.