„Mam nadzieję, że żaden dramat się tam nie wydarzył”

Twarde „nie” ze wszystkich stron – tak zakończyły się 30 grudnia 2022 r.  negocjacje między sześcioma neurochirurgami ze szpitalnego Oddziału Klinicznego Neurochirurgii a zarządem placówki. Kierownictwo nie zgodziło się na oczekiwaną przez zespół lekarski podwyżkę, zespół nie zgodził się na podpisanie nowych umów. To był ostatni etap rozmów toczących się z przerwami od kilku miesięcy. „Przeciąganie negocjacji przez zarząd do ostatniej chwili i bazowanie na wywoływaniu poczucia winy u lekarzy. Przerzuca się tym samym odpowiedzialność za funkcjonowanie i organizację systemu opieki zdrowotnej na medyków, samemu jej unikając. To nie jest właściwa praktyka” – ocenił Karol Stępniewski, wiceprezes ORL w Warszawie i przewodniczący Delegatury Radomskiej.

Obowiązywanie starych kontraktów miało się skończyć dzień później. Szpital nie znalazł następców odchodzących medyków. 31 grudnia ostatni lekarze zeszli z dyżuru na neurochirurgii. Od pierwszej minuty nowego roku południowe Mazowsze pozostało bez oddziału neurochirurgicznego. Tuż po noworocznym weekendzie media obiegła informacja o kłopotach w szpitalu, który radomianie nazywają Szpitalem na Józefowie. Rynek Zdrowia pisał: „Jedyny w regionie oddział neurochirurgii zamknięty”, radomska „Wyborcza” alarmowała: „Neurochirurgia w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu nieczynna”.

Była to zła wiadomość przede wszystkim dla pacjentów. Ale z perspektywy polskiego systemu ochrony zdrowia, można by rzec – dzień jak każdy inny. Z danych zebranych przez dziennik „Rzeczpospolita” wynika, że w minionym roku wojewodowie w całym kraju wydali przynajmniej 78 decyzji o zawieszeniu działalności leczniczej. Co ciekawe, „RP” napisała, że na Mazowszu w 2022 r. nie podjęto ani jednej takiej decyzji. Nie jest to chyba jednak informacja ścisła, bo jesienią ubiegłego roku wniosek o częściowe zawieszenie działalności leczniczej składało uzdrowisko w Konstancinie, kiedy na tamtejszym Oddziale Psychiatrycznym dla Dzieci i Młodzieży zabrakło psychiatrów.

Co się wydarzyło w Radomiu?

„W sobotę, 31 grudnia, o zaistniałej sytuacji poinformowaliśmy drugi szpital funkcjonujący w Radomiu, szpitale ościenne, Radomskie Pogotowie Ratunkowe, koordynatora ratownictwa medycznego na Mazowszu” – przekonywała w korespondencji z „Pulsem” Karolina Gajewska, specjalistka ds. kontaktów z mediami w MSS w Radomiu. W dalszym ciągu wiadomości przedstawicielka placówki wyjaśniała: „Poprosiliśmy o wsparcie placówki medyczne: Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie, Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach. Trzy z nich odpowiedziały pozytywnie na naszą prośbę”. W przekazanej przez Karolinę Gajewską wiadomości brak jednak informacji, że prośby zostały wysłane nie 30 grudnia, kiedy wiadomo było, że negocjacje z neurochirurgami zakończyły się fiaskiem i dzień później oddział pozostanie bez lekarzy, ale 2 stycznia 2023 r. Pisma zwrotne, zawierające zgodę na wsparcie, choć z bardzo konkretnymi zastrzeżeniami, są datowane dopiero na 4 stycznia. Te informacje dotarły do redakcji „Pulsu”, dlatego poprosiliśmy o wyjaśnienie.

Cytujemy odpowiedź:

„Ze względu na to, że problem z oddziałem i poradnią neurochirurgiczną pojawił się w nietypowym czasie, bowiem na końcu roku 2022 i początku roku 2023, prośby o wsparcie naszego szpitala w zakresie zabezpieczenia pacjentów wymagających leczenia neurochirurgicznego wysłaliśmy rano w poniedziałek, 2 stycznia. Warto tu nadmienić, że Nowy Rok (1 stycznia 2023) przypadł w niedzielę, więc oczywistym jest, że jest to dzień wolny dla osób decyzyjnych i zarządzających jednostkami będącymi odbiorcami naszych pism. Zapewniamy jednak, że korespondencja w sprawie została skierowana w najszybszym możliwym terminie”.

O ocenę zawirowań na radomskiej neurochirurgii poprosiliśmy prof. Przemysława Kunerta, mazowieckiego konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii i kierownika Kliniki Neurochirurgii WUM. „Oczywiście, dostępność opieki neurochirurgicznej została zaburzona, ale to była sytuacja kryzysowa, dlatego inne placówki wspierały MSS w Radomiu. Mam więc nadzieję, że żaden dramat się tam nie wydarzył. A przynajmniej ja o żadnej dramatycznej sytuacji nie słyszałem. Jak wiemy, w Polsce upada coraz więcej różnych oddziałów z braku lekarzy chętnych do wykonywania pracy za możliwe do zapłacenia przez szpital pieniądze. Zdarza się więc, że rozmowy kończą się »protokołem rozbieżności« i negocjacje upadają. Oczywiście, na taki scenariusz kierownictwo placówki też powinno być przygotowane. Ponieważ mimo wszystko była to sytuacja niecodzienna, może nikt nie przewidział takiego obrotu sprawy lub zbyt późno podjęto negocjacje” – stwierdził prof. Kunert.

Natomiast w ocenie dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, podobne działania kadrowe rodzą pytania o skuteczność zarządzania.

„Jeśli kierownictwo nie jest w stanie zakończyć negocjacji, choćby niepowodzeniem, ale w czasie umożliwiającym płynne zabezpieczenie potrzeb pacjentów przez innych świadczeniodawców, jest to działanie wysoce ryzykowne. Każdy odpowiedzialny menedżer powinien mieć plan awaryjny na okoliczność braku zabezpieczenia kadrowego w zakresach, w których prowadzi swoją działalność, co jasno precyzują przepisy prawa”

– uważa ekonomistka. Zwraca jednak uwagę na relatywnie słabą pozycję negocjacyjną zarządu placówki w obliczu deficytu specjalistów na rynku pracy.

O czym wiedział, a czego nie wiedział wojewoda

Mleko się rozlało, oddział został bez neurochirurgów. Co dalej? Przytoczmy raz jeszcze informację przekazaną „Pulsowi” przez Szpital na Józefowie: „o zaistniałej sytuacji poinformowaliśmy drugi szpital funkcjonujący w Radomiu, szpitale ościenne, Radomskie Pogotowie Ratunkowe, koordynatora ratownictwa medycznego na Mazowszu”. Na tej liście brakuje jednej ważnej instytucji – urzędu wojewódzkiego. Zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej (art. 34 ust. 2), czasowe zaprzestanie wykonywania stacjonarnego i całodobowego świadczenia zdrowotnego wymaga zgody wojewody.

Ostatecznie zarówno MSS, jak i urząd wojewódzki podały, że informacja z radomskiego szpitala została przesłana do wojewody tuż przed zakończeniem roku. „Informujemy, że 31 grudnia 2022 r. do Wydziału Zdrowia Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego w Warszawie wpłynęło pismo z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu informujące o wstrzymaniu, od 1 stycznia 2023 r. do odwołania, przyjęć nowych pacjentów na Oddział Kliniczny Neurochirurgii” [podkreślenie redakcji].

A jednak z informacji podawanych przez szpital wynika, że wstrzymanie przyjęć nie było jedynym działaniem po odejściu lekarzy.

„Pacjenci przebywający na oddziale neurochirurgii zostali relokowani do innych oddziałów znajdujących się na terenie naszej placówki”

– wyjaśniała nam Karolina Gajewska. Ten sam stan rzeczy został przedstawiony Narodowemu Funduszowi Zdrowia. „W związku z zaistniałą sytuacją szpital dokonał relokacji pacjentów przebywających na ww. oddziale. Chorzy zostali przeniesieni na inne oddziały szpitalne, m.in.: kliniczny oddział neurologii, oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej oraz kliniczny oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Ponadto szpital zabezpieczył dostęp do świadczeń w zakresie neurochirurgii dla pacjentów zgłaszających się do podmiotu, jak również przywożonych przez Zespoły Ratownictwa Medycznego, poprzez zawarcie z innymi podmiotami porozumień w przedmiotowym zakresie” – czytamy w piśmie dotyczącym sytuacji na radomskiej neurochirurgii skierowanym do rzecznika praw lekarza OIL w Warszawie przez zastępcę dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ ds. medycznych Katarzynę Słodkę. RPL w sprawie Radomia interweniował także w urzędzie marszałkowskim naszego województwa, w samym szpitalu i w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

Dlaczego to takie ważne? Choć przedstawiciele Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego w Warszawie sami zwrócili naszą uwagę na art. 34 ustawy o działalności leczniczej, w kolejnej wiadomości biuro prasowe wojewody stwierdziło: „w przypadku Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu nie miało miejsca czasowe zaprzestanie działalności leczniczej Oddziału Klinicznego Neurochirurgii, w rozumieniu przepisu art. 34 ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z posiadanymi przez wojewodę mazowieckiego informacjami [podkreślenie redakcji] w szpitalu ograniczono działalność tego oddziału poprzez wstrzymanie do niego przyjęć nowych pacjentów”. Zapytaliśmy więc, o czym dokładnie poinformował szpital i jaka jest różnica między czasowym zaprzestaniem działalności leczniczej a sytuacją, w której zostają wstrzymane przyjęcia pacjentów, i jednocześnie przebywający na oddziale zostają relokowani do innych oddziałów.

Z punktu widzenia prawa różnica jest zasadnicza. Jeśli doszło do zawieszenia działalności, placówka obowiązana była wcześniej złożyć odpowiedni wniosek, a wojewoda na jego rozpatrzenie miałby 30 dni. Zatem jeśli szpital chciał zawiesić działalność jakiegoś oddziału, powinien dla bezpieczeństwa złożyć taki wniosek miesiąc przed zamknięciem jednostki. Art. 35 ustawy o działalności leczniczej mówi nie tylko o tym, że jeśli w przypadku zawieszenia działalności nie zostały dochowane formalności, odpowiada za to finansowo kierownik placówki (kara w wysokości nawet trzykrotnego miesięcznego wynagrodzenia). Ten sam przepis zobowiązuje wojewodę (a nie możliwia mu to) do nałożenia takiej kary administracyjnej. Ustawa stanowi także, że organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą (w tym przypadku wojewoda) jest uprawniony do kontroli podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie zgodności wykonywanej działalności z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej.

Kochane pieniądze

Do chwili zamknięcia tego numeru „Pulsu” ani wojewoda, ani kierownictwo szpitala nie odnieśli się jednoznacznie do wątpliwości naszej redakcji sprowadzających się do prostej kwestii: czy oddział może działać bez pacjentów i bez lekarzy?

Wojewoda natomiast podał, że ostatecznie został poinformowany o relokacji pacjentów na inne oddziały, i że wstrzymaniu przyjęć nowych pacjentów na oddział towarzyszyło zapewnienie „we własnym zakresie opieki dotychczas leczonym osobom, wymagającym świadczeń z zakresu neurochirurgii”.

Odpowiedź Zespołu Prasowego Wojewody Mazowieckiego przesłaliśmy więc do rzecznika praw lekarza OIL w Warszawie z prośbą o opinię. Biuro RPL przekazało nam, że, w związku z wątpliwościami redakcji skierowano do Konstantego Radziwiłła, wojewody mazowieckiego, pismo z wnioskiem o wszczęcie postępowania kontrolnego w sprawie radomskiej neurochirurgii. „Jednym z głównych celów podmiotów leczniczych jest podejmowanie działań na rzecz poprawy i ochrony stanu zdrowia pacjentów poprzez zorganizowanie i prowadzenie działalności leczniczej w taki sposób, by zapewnić właściwą dostępność udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Argumentacja podniesiona w odpowiedzi prasowej w żadnym przypadku nie może być uznana za prawidłową. Po pierwsze organ sam podkreśla, że Mazowiecki Specjalistyczny Szpital w Radomiu zaprzestał przyjmowania nowych pacjentów.

Już ten fakt statuuje, że oddział nie zapewnił pacjentom dostępności świadczeń. Nadto stwierdzenie organu, iż pacjentom, którzy byli hospitalizowani na Oddziale Klinicznym Neurochirurgii i udzielane im były w dalszym ciągu świadczenia zdrowotne, jest niemożliwe do przyjęcia, ponieważ szpital w tamtym czasie nie zatrudniał żadnego neurochirurga. Dobitnie świadczą o tym zawierane porozumienia z innymi podmiotami leczniczymi w zakresie odsyłania pacjentów z problemami neurochirurgicznymi do tych podmiotów” – napisała do wojewody rzecznik praw lekarza Monika Potocka.

Warto dodać, że wcześniej w korespondencji z rzecznikiem praw lekarza na dowód trudnej sytuacji finansowej placówki została przesłana… informacja o karze finansowej, jaka została na nią nałożona: wezwanie do zapłaty skierowane do radomskiego szpitala przez łódzki Wydział Kontroli NFZ. Chodzi o kwotę ponad 580 tys. zł. Jak wynika z informacji opublikowanej w Internecie przez NFZ, kara została wyznaczona za „nieprawidłowe sprawozdawanie udzielonych świadczeń i nieprawidłowe kwalifikowanie świadczeń do rozliczenia” i dotyczyła hospitalizacji neurochirurgicznej. O ewentualne nieprawidłowości na Józefowie zapytaliśmy też Mazowiecki Oddział NFZ. Okazało się, że w wyniku czynności dokonanych przez terenowy Wydział Kontroli w Warszawie w roku 2021 na placówkę została nałożona kara wysokości ponad 78 tys. zł.

„Nieprawidłowości polegały na:

1. odmowie przyjęć na SOR po potwierdzeniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 6 pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, przywiezionych przez ZRM, pomimo posiadania wolnych łóżek przeznaczonych dla pacjentów zakażonym koronawirusem;
2. braku w wykazie odmów przyjęć na szpitalny oddział ratunkowy danych o odmowach przyjęć pacjentów przywiezionych przez ZRM;
3. niepoinformowaniu rodziny o zgonie świadczeniobiorcy i niedołożeniu starań, aby numer kontaktowy, który znajdował się w podaniu dotyczącym prośby o wyrażenie zgody na odwiedziny w szpitalu, został uzupełniony w dokumentacji medycznej”

– napisał Piotr Kalinowski, główny specjalista Zespołu Komunikacji Społecznej i Promocji Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Mało szczęśliwe zakończenie

Kryzys na radomskiej neurochirurgii to problem wielowymiarowy. Pewnie można było wcześniej zakończyć negocjacje z neurochirurgami. Pewnie by się to udało, gdyby sytuacja na rynku pracy lekarzy była inna. Może nie byłoby kłopotu, gdyby nakłady na ochronę zdrowia były odpowiednie do potrzeb. Albo gdyby inaczej przebiegało kontraktowanie świadczeń oddziałów szpitalnych. Pewnie byłoby gorzej, gdyby inne placówki na Mazowszu nie zgodziły się przejąć pacjentów. Pewnie można było wcześniej zacząć załatwiać formalności. Ostatecznie najlepiej, żeby zastanowili się nad tym decydenci: główny kontrahent szpitala, czyli NFZ; właściciel, czyli mazowiecki samorząd wojewódzki; urząd odpowiedzialny za prowadzenie rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, czyli wojewoda; organ powołujący zarząd szpitala, czyli jego rada nadzorcza. Problem polega na tym, że gdyby w tym całym zamieszaniu, sytuacji dalekiej od normalności, generującej dodatkowe napięcie i wydłużającej czas uzyskania pomocy, ktoś z personelu medycznego popełnił błąd, w ramach obowiązującego systemu odpowiedzialności za zdarzenia medyczne nikt by się nad tymi okolicznościami nie zastanawiał. Obwiniony zostałby medyk, choć byłby to błąd systemu.

MSS poinformował na samym początku naszej korespondencji: „Szpitalny Oddział Kliniczny Neurochirurgii (…) wznowił działalność od 1 lutego br. I to jest najważniejsza wiadomość dla pacjentów z Radomia i okolic”. Okazało się, że w wyniku styczniowej rekrutacji udało się odtworzyć zespół lekarski. Zwracam jednak uwagę, że jeśli oddział wznowił działalność, logicznie rzecz biorąc, do 1 lutego wstrzymywał ją. Ale zgoda, fakt, że wznowił pracę, jest najważniejszą, a przede wszystkim najlepszą wiadomością w całej tej historii. Właściwie jedyną dobrą.