Memy, zdrowie i polityka

W krajach, w których ochrona zdrowia jest silnie skomercjalizowana, a dostęp do świadczeń regulowany wydolnością finansową pacjenta, przedmiotem żartów są rachunki za opiekę. – Panie doktorze, bolą mnie plecy, kiedy wstaję rano – skarży się memowy pacjent. – To proszę wstawać wieczorem. Należy się 500 dolarów – odpowiada memowy doktor, wręczając rachunek. W systemach powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego na tapetę brany jest przede wszystkim czas oczekiwania na świadczenie. – Czy wiesz, że rok na tej planecie to osiem lat na Ziemi? – pyta kosmonauta towarzyszkę. – Świetnie, jak wrócimy to akurat będę mieć wizytę u endokrynologa na NFZ – odpowiada eksploratorka kosmosu.

Memy jak sejsmograf oddają doświadczenia i obawy pacjentów, zarazem zaskakująco trafnie obrazują dylematy różnych systemów leżące u ich podłoża. Czy z niedostateczną podażą usług zdrowotnych poradzimy sobie, ustawiając pieniądze jako barierę wejścia pacjenta do systemu, eliminując mniej zamożnych z konkurencji o leczenie? Jak poradzić sobie z dużymi opłatami z kieszeni pacjenta za usługi komercyjne bez gwarancji wysokiej jakości świadczenia? Czy próbując budować system dostępny dla wszystkich, nie ugrzęźniemy w kolejkach?

Wartość memów polega też na tym, że w zwięzłej, wizualnej formie sygnalizują niedoceniany w eksperckich dyskusjach wymiar organizacji ochrony zdrowia, jakim są systemy wartości, dyktujące takie, a nie inne rozwiązania. Podziwiana przez resztę Europy Skandynawia zawdzięcza swoje efektywne rozwiązania nie tylko ogólnej zamożności i skierowaniu odpowiednio wysokich środków na opiekę medyczną, ale także egalitarnym przekonaniom o zdrowiu jako prawie człowieka. Stany Zjednoczone, mimo rekordowych wydatków na ochronę zdrowia (liczone jako odsetek PKB są najwyższe na świecie: 17,8 proc. w 2016 r.), osiągają bardzo mierne efekty zdrowotne. Nie bez przyczyny nazywane są ironicznie najbogatszym krajem rozwijającym się. Kształt ochrony zdrowia zależy bowiem od podzielanego przez dane społeczeństwo systemu wartości. Widać to już w rozkręcającej się kampanii wyborczej, choć może jeszcze nie tak wyraźnie jak we wspomnianych memach.

Zbliżające się wybory odnawiają polskie spory dotyczące systemu ochrony zdrowia, nie jest to jednak na razie temat przewodni, który pozwoli zdobyć przewagę w wyścigu o głosy. Obietnice rządzącej koalicji, dotyczące wprowadzenia darmowych leków dla osób od 65. roku życia oraz dzieci i młodzieży do 18. roku życia, nie wywołały takich emocji, jak zapowiedź waloryzacji świadczenia 500 plus do 800 plus. I tak jednak wykaz darmowych leków dla wrażliwych finansowo grup można uznać za pewien postęp w wyborczej debacie na temat systemu ochrony zdrowia. Jest to bowiem propozycja w miarę konkretna (choć diabeł tkwi szczegółach, a dokładniej – w ostatecznej zawartości listy) i rozliczalna przez wyborców. Trudno ją jednak nazwać reformą. Stanowi raczej sygnał dla grup społecznych, dla których wizyta w aptece z receptą to źródło stresów i nierozstrzygalnych racjonalnie dylematów (kupić jedzenie czy leki?), że ich kłopoty znajdują się w polu zainteresowania danej formacji politycznej. Odnosi się także do realnego problemu społecznego, gdyż Polska jest krajem, w którym (na tle państw UE) współpłacenie pacjentów za leki, w tym refundowane, jest bardzo wysokie.

Propozycje dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, bonów czy zwrotu części prywatnych wydatków pacjenta to mruganie okiem w stronę klasy średniej, która nie lubi solidarnych podatków, ale chętnie wykupi instrumenty dowodzące wyższego statusu społecznego. Nawet jeśli okażą się mało użyteczne, o czym mieszkańcy dużych miast korzystający z abonamentów komercyjnych już się przekonali. W ofercie dla tej grupy wracają „proste rozwiązania” w postaci wprowadzenia współpłacenia przez pacjentów za wizytę, które miałoby udrożnić dostęp do opieki ambulatoryjnej, choć proponujący je prześlizgują się nad oczywistym pytaniem, jak drobna opłata pomoże mieszkańcom wsi na rubieżach Rzeczypospolitej, którzy nie mają jak dojechać do lekarza w odległej o 30 km miejscowości. Ale znów, należy te propozycje czytać bardziej jako społeczną grę w gorące krzesło niż przejaw troski o zdrowie populacji.

Wszystkie chyba partie obiecują, że skrócą czas oczekiwania na wizyty u lekarzy specjalistów, niektóre podają nawet konkretne terminy. Niestety, nie precyzują jednak, jak zamierzają ten cel osiągnąć, ani jak przełoży się to na poprawę jakości leczenia. Podstawowym problemem polskiego pacjenta jest bowiem fragmentacja opieki, której najczęściej nikt oprócz chorego nie koordynuje, a wzrost liczby wizyt u różnych lekarzy sam z siebie niewiele mu pomoże. Koordynacja opieki – owszem – przewija się w debacie, ale jest zbyt trudna i abstrakcyjna, by zmontować z niej zgrabne telewizyjne setki. Dlatego składanie „wycinkowych obietnic” w zakresie zdrowia, szczególnie podczas kampanii wyborczych, jest w naszym kraju regułą raczej niż wyjątkiem.

Dzięki Konfederacji powróciły hasła o ochronie zdrowia jako wiadrze bez dna. Szkoda, że politycy tej formacji nie dodają, iż proponowane przez nich rozwiązania ograniczenia roli strony publicznej i promowania konkurencji między prywatnymi ubezpieczycielami to prosta droga do inflacji kosztów opieki medycznej. Z opublikowanego na łamach „JAMA” porównania wynika, że w 2016 r. Stany Zjednoczone wydały na ochronę zdrowia prawie dwa razy więcej niż średnio 10 innych najbogatszych państw świata.* Zarazem oczekiwana długość życia była w tym kraju krótsza, a śmiertelność niemowląt wyższa niż we wszystkich objętych analizą państwach. O ile nie stwierdzono szczególnych różnic w zakresie częstości korzystania ze świadczeń (poza niektórymi badaniami obrazowymi, wykonywanymi częściej w USA), o tyle w kosztach związanych z leczeniem dostrzeżono przepaść. W Stanach Zjednoczonych każdy element systemu jest po prostu droższy, od leków przez wynagrodzenia personelu po koszty administracyjne placówek i ubezpieczycieli. W rezultacie obywatele USA dostają mniej za więcej. I to znacznie więcej.

Dlaczego taki stan rzeczy, odczuwany przez obywateli państwa, w którym wysokie koszty leczenia są wiodącą przyczyną bankructw osób fizycznych, tak słabo przekłada się na realną politykę? Kiedy przyjrzymy się amerykańskim debatom, z niepokojem dostrzeżemy narracje, które także w Polsce używane są do osłabiania zaufania do systemu publicznego. Choć zwolennicy wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w USA, walcząc o tzw. Obamacare, zwracali uwagę, że nie tylko poprawi ono spójność społeczną, zmniejszy nierówności wynikające z sytuacji materialnej, ale także poprawi konkurencyjność, uniemożliwiając ubezpieczycielom „spijanie śmietanki” przez odmowę ubezpieczenia osób o gorszym stanie zdrowia, przeciwnicy kontratakowali hasłami: „przecież to dodatkowy podatek” i „nie chcemy, by państwo wtrącało się w nasze sprawy, sprawdzając, czy jesteśmy ubezpieczeni”.

Na koniec warto wskazać wojny kulturowe jako idealny instrument blokujący reformy. Trzymając się przykładu USA: rozpalający opinię publiczną do czerwoności temat przerywania ciąży i ewentualnego statusu aborcji jako świadczenia przekierowały debatę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym na niesprzyjające kompromisom pole różnic religijnych i światopoglądowych. Nie odbierając wagi temu sporowi etycznemu i politycznemu, trzeba zauważyć, że jest on często instrumentalnie wykorzystywany, gdy zachodzi potrzeba odwrócenia społecznej uwagi od palących, ale trudnych kwestii. Takich jak podstawowy w USA problem olbrzymich nierówności w dostępie do praktycznie wszystkich świadczeń opieki medycznej. Dzielą bowiem Amerykanów na korzystających z błogosławieństw superdrogich innowacyjnych terapii i tych, którzy skracają sobie życie, oszczędzając na lekach na cukrzycę. W Polsce, trochę à rebours, obietnica poszerzenia legalnych przesłanek przerywania ciąży już jest używana przez partie opozycyjne jako substytut rozwiązania bardziej skomplikowanego wyzwania, jakim jest niska dostępność i jakość opieki w obszarze zdrowia kobiet. W przeciwieństwie do zmiany regulacji dotyczących aborcji, przywrócenie opieki ginekologicznej w pozbawionych jej gminach wiejskich jest nie tylko bardziej złożone, wymagające nakładów i planowania, ale też – o, zgrozo! – kompletnie niemedialne.

* I. Papanicolas, L.R. Woskie, A.K. Jha, Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries, „JAMA” 319(10)2018, s. 1024–1039; doi:10.1001/jama.2018.1150.