Polowanie na fentanyl

Kto pamięta sympozja towarzystw naukowych zajmujących się leczeniem bólu lub medycyną paliatywną sprzed kilkunastu lat, ten musi mieć jeszcze przed oczami slajdy, na których wykładowcy prezentowali najpierw drabinę analgetyczną WHO, a następnie drabinę wykorzystywania w różnych krajach najsilniejszych leków opioidowych. Polska zajmowała na niej najniższy szczebel, co z kolei na konferencjach prasowych z udziałem mediów przedstawiano jako okoliczność wstydliwą i powód do zażenowania na arenie międzynarodowej. Dziennikarze medyczni czuli się więc w obowiązku odczarowywać opioidy przed opinią publiczną, a ponieważ – na szczęście! – w swoich artykułach i audycjach nie wystawiają recept, wypowiadali się w nich ochoczo eksperci, którzy przytaczali dane o niskim zużyciu morfiny, fentanylu, a później oksykodonu.

Z tego chóru odstawał jednak głos dr. Jerzego Jarosza, ówczesnego kierownika Zakładu Medycyny Paliatywnej i Poradni Leczenia Bólu w warszawskim Centrum Onkologii, który twierdził, że nie można zużycia opioidów uważać za miernik jakości kuracji przeciwbólowych. W Polsce stosowano je wówczas u zaledwie 5 proc. pacjentów cierpiących na ból nowotworowy, podczas gdy w Danii i Belgii były podawane u ponad połowy takich chorych, a mimo to 60 proc. z nich wcale nie czuło się usatysfakcjonowanych leczeniem. – Dobra kontrola bólu nie zależy od leków, jeśli są niewłaściwie stosowane – powtarzał dr Jarosz. I choć zgadzał się generalnie z wygłaszaną przez większość specjalistów tezą, że zużycie opioidów powinno w Polsce wzrosnąć, uczulał nas, piszących o tym w mediach, że potrzebna jest granica rozsądku w ich stosowaniu.

Niemal cały świat miał wtedy problem ze źle leczonym bólem. Ale teraz ma problem z opioidami. Wydaje się, że nie mniejszy mają jednak eksperci. 15 lat temu musieli przekonywać cierpiących pacjentów do swoich kompetencji, by uwierzyli im, że silne leki opioidowe (we właściwych wskazaniach i dawkach) mogą przynosić ukojenie, a teraz wypada im stawać w obronie chorych, protestować przed nazywaniem ich narkomanami i zaświadczać swoim autorytetem, że nie podaje im się trucizny.

Fragment artykułu z jednej z gazet: „Ci, którzy biorą fentanyl, powinni się bać. Jeszcze nie wiedzą, w co się wpakowali”. Z innej: „Fentanyl jest wyjątkowo silnym i bardzo niebezpiecznym opioidem, który już w śladowej ilości może być zabójczy”. Od jednego z lekarzy terapii przeciwbólowych w onkologii słyszę, że od wiosny, kiedy w polskich mediach odnotowano fentanylowy rozgłos, wywołany przestępczą działalnością ludzi stojących za swobodnym wystawianiem recept na leki narkotyczne (celowo używam tej nazwy, bo działalność tzw. receptomatów służyła przeważnie osobom uzależnionym od rozmaitych medykamentów), coraz więcej osób odmawia przyjmowania leków przeciwbólowych, nawet za cenę cierpienia. Lęk przed ich przyjmowaniem przez pacjentów ze skrajnym bólem bierze się stąd, że żaden nie chce być zrównany z narkomanem: jakiś dziennikarz napisał, że w śladowej ilości (sic!) może zabić, a czy mój lekarz, który mi go zaleca, o tym wie? Czy dobrze robię, przyjmując taki lek?

Istnieje różnica między walką z opioidofobią a tą, którą należy prowadzić przeciw stosowaniu opioidów poza wskazaniami medycznymi. Fentanyl stał się synonimem wszelkiego zła, jakie może przynieść farmakoterapia bólu, a przecież jest grupa chorych, która odnosi korzyści z takiego leczenia. Czy więc nie stygmatyzujemy jej, ostrzegając innych przed nadużyciami? Wiem, jak wielu lekarzom nie podobały się niedawne doniesienia medialne na temat fentanylowego podziemia i przykłady wyłudzania recept przez Internet. Krytykowano nas, dziennikarzy, że malujemy obraz, w którym nie ma już miejsca na rozsądne użycie fentanylu w przypadkach koniecznych, bo wszyscy są napiętnowani i każdy, kto sięga po fentanyl w swojej praktyce, wyrządza pacjentowi krzywdę.

Z jednej strony, zwłaszcza w środowiskach wiejskich, utrzymuje się przesąd, że stosowanie przez lekarza morfiny lub fentanylu to krok w stronę uśmiercenia chorego. Z drugiej – mamy badania, z których wynika, że właśnie polska wieś zdobywa te leki pokątnie i faszeruje się nimi w zastępstwie bardziej wyrafinowanych środków odurzających, które łatwiej można zdobyć w mieście. Oczywiście, każde uogólnienie problemu wykrzywia obraz rzeczywistości, a punkt widzenia zależy od miejsca pracy, z którego się ją obserwuje. Specjaliści zaprawieni w kuracjach bólu, mający do czynienia z najtrudniejszymi przypadkami, wypowiadać się będą na temat fentanylu zupełnie inaczej niż ci, którzy zatrudnieni są na oddziałach toksykologii, gdzie trafiają ofiary nadużyć oraz popełnianych podczas terapii błędów.

Ministerstwo Zdrowia zareagowało na fentanylowy boom, jaki zaczęły opisywać media. Choć naraziło to rzetelnych medyków i dużą część pacjentów na stygmatyzację, taka reakcja wydaje się konieczna, by nie dopuścić do sytuacji, na którą przymykano oczy w Stanach Zjednoczonych lub we Francji. Przecież amerykański kryzys opioidowy wywołały nie tylko narkotykowe kartele. Spory w tym udział miało niefrasobliwe wystawianie recept na oksykodon i fentanyl przez licencjonowanych lekarzy, wskutek czego życie straciło kilkaset tysięcy osób, a końca tej katastrofy za oceanem nie widać. W Polsce nowe przepisy mają uniemożliwić sprzedawanie opioidów przez receptomaty, więc podczas teleporad trudniej będzie je zdobyć. Minister zdrowia Izabela Leszczyna zapewnia, że nie ograniczy to ich dostępności dla osób, które ich potrzebują. Jeśli bowiem ktoś wymaga kuracji najsilniejszymi opioidami, powinien znajdować się pod kontrolą swojego lekarza, który będzie monitorować jej przebieg. Celne spostrzeżenie! Tylko czy znów nie generalizujące problemu, który być może jest prosty do rozwiązania z punktu widzenia takiej aglomeracji jak Warszawa (gdzie skorzystanie ze świadczeń anestezjologów lub poradni leczenia przeciwbólowego jest względnie łatwe), a nie miejscowości, w których jedyny kontakt z dobrym specjalistą zapewnia wciąż telemedycyna? Dobrym pomysłem będzie zakaz pierwszorazowego przepisywania leków opioidowych w toku teleporady. Kontynuację leczenia dobrze by było jednak umożliwić nie tylko lekarzom rodzinnym pracującym w POZ, ale też specjalistom (pytanie, czy rzeczywiście wszystkim?).

Chodzi o to, by nie wylać dziecka z kąpielą. I nie stworzyć systemu, w którym skorzystanie z możliwości leczenia bólu, tego o największym nasileniu, stanie się znów na tyle skomplikowane, że chorzy pozostaną bez skutecznej pomocy, a lekarze będą woleli odstąpić od takiej kuracji. Przecież już teraz, odkąd NFZ urządza lekarzom kontrole ordynacji, przypominające polowanie z nagonką, wielu z nich nie chce być zakładnikami urzędniczej interpretacji wskazań refundacyjnych. Wolą nie pracować na styku z funduszem i dlatego wystawiają pacjentom, nawet ze wskazaniami do przewlekłego leczenia bólu, pełnopłatne recepty, na czym chorzy sporo tracą. Czy zatem nowe regulacje nie spowodują, że opioidofobia, którą podobno powinniśmy ograniczać wśród chorych, zostanie spotęgowana nadmierną ostrożnością lub wręcz asekuracją ze strony nawet kompetentnych specjalistów? Naczelna Rada Lekarska dała Ministerstwu Zdrowia spory kredyt zaufania, by pomysły, jakie znajdą się jesienią w nowych regulacjach, mających rozwiązać problem dostępu do fentanylu oraz innych silnych leków bez wskazań medycznych, okazały się skuteczne i trafne. Czas pokaże, kto na tych rozwiązaniach straci, a kto zyska.