Psychiatra sam w systemie

Jak wygląda dyżur w szpitalu psychiatrycznym?

W moim szpitalu na izbie przyjęć dyżuruje zawsze specjalista, na oddziałach – dwoje rezydentów. Oddziałów jest wiele i liczba pacjentów potrafi dochodzić do ponad 200 osób. Najwięcej trudności wynika z faktu, że większość oddziałów psychiatrycznych to oddziały w ramach szpitali monospecjalistycznych, często zlokalizowanych w dużej odległości od szpitali wielospecjalistycznych.

Duże szpitale psychiatryczne, np.: „Tworki” czy „Drewnica”, składają się z wielu pawilonów, między którymi lekarz dyżurny musi się przemieszczać bez żadnego środka transportu, często w niepogodę, po błocie. Problemem jest zawsze odległość szpitala psychiatrycznego od szpitala „ogólnego”, brak zintegrowania opieki nad pacjentem oraz jasnych ścieżek współpracy.

Razi też pewna asymetria – pacjent skierowany ze szpitala „ogólnego” do szpitala psychiatrycznego zawsze jest konsultowany i obejmowany opieką, często przyjmujemy takich pacjentów nawet bez wcześniejszego umówienia. Natomiast próba przeniesienia do szpitala wielospecjalistycznego pacjenta hospitalizowanego na psychiatrii, u którego rozwija się problem somatyczny, zwykle jest odrzucana już na etapie konsultacji telefonicznej między lekarzami.

Psychiatra zwykle słyszy od kolegi ze szpitala wielospecjalistycznego, że nie ma miejsc, żeby nie przysyłał mu pacjenta transportem medycznym, a w ogóle to przecież psychiatra też jest lekarzem i powinien umieć sam zaopatrywać takie stany. Częsty jest też argument związany z adresem pacjenta, czyli sugestia, żeby go przetransportować do szpitala blisko miejsca zamieszkania. Jednym słowem, występuje tu strategia pozbycia się problemu przez lekarza somatycznego zamiast dbania o dobro chorego.

Nie ma jasnych zasad systemowego przekazywania pacjenta w stanie zagrożenia życia i zdrowia. Nie mamy podpisanych umów między szpitalami, które zobowiązywałyby personel do wzajemnych konsultacji, choćby odebrania telefonu.

Ale przecież u pacjenta na oddziale psychiatrycznym może nagle rozwinąć się ostry zespół wieńcowy, ostre zapalenie trzustki czy obrzęk płuc – jak wtedy sobie radzi dyżurny psychiatra?

Ostre stany somatyczne u pacjentów na oddziale psychiatrycznym to wielka improwizacja dyżurnego psychiatry. Nie mamy narzędzi diagnostycznych, leków, jednolitej ścieżki przekazywania takiego pacjenta do właściwej placówki medycznej. Jeśli pacjent ma ból w klatce piersiowej, to nie ma jak go zdiagnozować, nie ma diagnostyki obrazowej i szybkiej diagnostyki laboratoryjnej na miejscu. Inni specjaliści (neurolog, chirurg, internista) konsultujący naszych chorych również przychodzą z zewnątrz, planowo i tylko w godzinach dziennych.

Na badania laboratoryjne szpital psychiatryczny ma podpisaną umowę z zewnętrznym laboratorium, które standardowo odbiera materiał do badania dwa razy na dobę. Badania zlecone w trybie cito muszą być zawiezione do laboratorium w innej części miasta, przez wcześniej zamówionego kuriera, więc cały proces mierzymy w godzinach. Dyżurny jest zdany tylko na własną ocenę kliniczną, a jeśli rozpozna zagrożenie życia u pacjenta, to wzywa Zespół Ratownictwa Medycznego.

Lekarz wzywa ratowników systemu do chorego na oddziale? I co, przyjeżdżają?

Nie zawsze jest łatwo, ale ogólnie ratownictwo przyjeżdża do pacjentów z ostrymi stanami somatycznymi, które powodują bezpośrednie zagrożenie życia. A kiedy ratownicy zabiorą pacjenta do szpitala wielospecjalistycznego, to jest on przyjmowany na SOR, chociaż lekarz z tego samego szpitala pół godziny wcześniej powiedział przez telefon psychiatrze, że nie ma miejsc i żeby mu nie przysyłać pacjenta. W naszym środowisku krąży taki gorzki żart, że lepiej jest dla pacjenta, jeśli dostanie zawału pod szpitalem, niż będąc pacjentem na oddziale psychiatrycznym, bo szybciej otrzyma pomoc medyczną.

Jak można by usprawnić opiekę nad chorym psychiatrycznym?

Od kilku lat funkcjonują pilotażowe Centra Zdrowia Psychicznego. Projekt bardzo dobry, problem w tym, że pilotaż dotyczy tylko wybranych placówek i związanych z nimi populacji, a pozostałe placówki, nieobjęte pilotażem, funkcjonują na granicy wydolności. CZP mają przypisane konkretne rejony i ich mieszkańców, o czym pacjenci nie wiedzą. Stąd problemy zgłaszania się chorych do placówek, które z przyczyn formalnych nie mogą ich objąć opieką, a za tym idzie frustracja pacjentów i lekarzy. Ogólnie projekt CZP jest naprawdę dobry, ponieważ jego osią jest konkretne środowisko pacjentów, któremu zapewnia się opiekę na wielu poziomach: od leczenia szpitalnego w stanach ostrych, przez opiekę poradni zdrowia psychicznego i oddziały dzienne, po zespół leczenia środowiskowego.

CZP ma szansę zminimalizować konieczność leczenia pacjentów w warunkach szpitalnych, a przez wgląd w środowisko chorego i interwencje w tym środowisku skuteczniej wspierać powrót pacjenta do pełnienia ról społecznych. W kluczowym dla CZP Zespole Leczenia Środowiskowego jest lekarz, psycholog, terapeuta środowiskowy i psychoterapeuta, którzy realizują opiekę nad pacjentem z zaburzeniami psychicznymi w formie zarówno wizyt stacjonarnych, jak i domowych. Jest to czynna opieka nad pacjentem, polegająca na zdiagnozowaniu jego potrzeb zdrowotnych i zagrożeń oraz opracowaniu indywidualnego planu terapii i zdrowienia.

Jakich pacjentów hospitalizuje się najczęściej na oddziale psychiatrycznym?

Największą grupą są pacjenci przyjmowani z przyczyn medycznych, ale są też tacy, których powodem przyjęcia są przyczyny społeczne – to zwykle osoby w kryzysie bezdomności, z zaburzeniami neurodegeneracyjnymi (jak nazywaliśmy dawniej m.in. otępienia). Odnośnie do tych ostatnich, trafiają do nas często starsze osoby z zaburzeniami poznawczymi, wobec których rodziny nie realizują obowiązku opiekuńczego, przewożone przez zespoły ratownictwa, bo nie mogły trafić do domu, a ich tożsamość musi ustalać policja. Los tych pacjentów jest bardzo przykry, bo nie można ich przenieść do domu opieki bez ich zgody, więc przebywają na ostrym oddziale psychiatrycznym i przez kilka miesięcy oczekują na decyzję sądu, a potem na miejsce w DPS.

A jakie choroby mają zazwyczaj pacjenci przyjmowani ze wskazań medycznych?

Najczęściej trafiają na oddział osoby z ciężkimi zaburzeniami psychotycznymi, zaostrzeniami w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej lub depresji, również pacjenci po próbach samobójczych lub z czynnymi myślami i zamiarami suicydalnymi. Poza tym pacjenci z zaburzeniami osobowości i zaburzeniami lękowymi, wreszcie niepokojąco rosnąca grupa pacjentów uzależnionych od substancji psychoaktywnych.

Czy lekarz psychiatra jest zatem bezpieczny w swojej pracy?

Na pewno oswojony z zagrożeniami i nastawiony na radzenie sobie z nimi. Właściwie każdy lekarz, niezależnie od specjalności, może być celem niebezpiecznych zachowań pacjentów. W szpitalu psychiatrycznym zdarzają się sytuacje uderzenia lekarza przez pacjenta, choć częściej dotyczy to pielęgniarek, a najczęściej sanitariuszy. Nierzadka jest też agresja słowna i plucie na osoby z personelu medycznego. Nasze strategie bezpieczeństwa, oprócz drzwi otwieranych czipem i przycisków alarmowych w gabinetach, to przede wszystkim ocena zagrożenia ze strony konkretnego pacjenta i udzielanie mu świadczeń zespołowo oraz ustawianie się bliżej wyjścia. Jeśli chcesz zapytać, czy lekarz psychiatra nosi przy sobie pilot do natychmiastowego przyzywania pomocy, odpowiedź brzmi – nie, nie mamy takich urządzeń ani procedur.

Co jest dobrego w środowisku lekarzy psychiatrów?

Hierarchia zawodowa nie jest sztywna, wszyscy się wzajemnie wspieramy, każdy jest szanowany jako samodzielny i pełnowartościowy lekarz, niezależnie od wieku i doświadczenia, jest między nami dobra komunikacja i dobra atmosfera w zespole. Dla lekarzy zawsze satysfakcjonujące są także coraz lepsze efekty leczenia pacjentów. Dzięki postępowi psychiatrii np. pacjenci z psychozami i zaburzeniami nastroju leczeni farmakologicznie mogą pełnić pełnowartościowe role społeczne.

Jakie przesłanie chciałbyś przekazać od środowiska psychiatrów do lekarzy innych specjalności?

Kilka serdecznych próśb do koleżanek i kolegów. Nie przepisujcie „zetek” pacjentom geriatrycznym. Nie leczcie zaburzeń snu bez diagnostyki, nie włączajcie pacjentom na stałe benzodiazepin. Prosimy o wasze wsparcie w sprawach chorób somatycznych naszych pacjentów, konsultowanie ich i przyjmowanie do szpitala w momentach nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Lekarzy z POZ prosimy, żeby wspierali nas w edukowaniu pacjentów z lekami włączonymi im przez nas de novo. Informujcie pacjentów o przemijającym charakterze działań niepożądanych tych leków i konieczności oczekiwania na efekt terapeutyczny, nie odstawiajcie naszych leków po tygodniu, bo pacjent je źle toleruje i nie widzi skuteczności. Bądźmy jedną drużyną.