Skąd wziąć pieniądze?

Mamy w tym roku już dwa raporty dotyczące sytuacji finansowej NFZ. Oprócz opracowania think tanku SGH swoje wyliczenia przedstawili eksperci Federacji Przedsiębiorców Polskich i Instytutu Finansów Publicznych. Ten drugi raport, obejmujący lata 2025–2028, szacuje lukę w finansach Funduszu na 200–250 mld zł, uzależniając jej ostateczny rozmiar od decyzji, jakie będą – wkrótce – podejmować politycy. 

Jedna z nich dotyczy obniżenia składki zdrowotnej płaconej przez przedsiębiorców. Obietnica z kampanii wyborczej 2023 ma zostać „dowieziona” i od stycznia 2026 r. 95 proc. przedsiębiorców, wśród których lwia część to osoby samozatrudnione, ma płacić niższą składkę zdrowotną.

Przeciw takiemu rozwiązaniu protestują posłowie Lewicy (i partii Razem) oraz samorząd lekarski. Negatywne stanowisko zajęła minister zdrowia Izabela Leszczyna, stwierdzając na dobę przed zaplanowanym głosowaniem: NFZ tego nie udźwignie (co zresztą stało się jedną z głównych przyczyn rezygnacji z głosowania na marcowym posiedzeniu Sejmu). Jednak liderzy Koalicji Obywatelskiej oraz klubów Trzeciej Drogi uważają, że co zostało obiecane, musi zostać dotrzymane – nawet jeśli oznaczałoby to pogłębienie problemów systemu ochrony zdrowia. Wydaje się zresztą, że politycy optujący za obniżeniem składki mają dość mgliste pojęcie, jak naprawdę wyglądają realia i potrzeby systemu (i pacjentów). Trudno czym innym, jak tylko niewiedzą, tłumaczyć deklarację Rafała Trzaskowskiego (1 kwietnia, ale z pewnością nie był to żart primaaprilisowy), że składka zdrowotna powinna być „stopniowo obniżana”, ale by to było możliwe, potrzebna jest „reforma ochrony zdrowia”. 

Politycy są jednak odosobnieni – teza, że system ochrony zdrowia ma rezerwy, w których można znaleźć oszczędności pozwalające na zmniejszanie przychodów, nie wytrzymuje konfrontacji z rzeczywistością. I nie zmienia tego nawet oczywista zgoda na temat konieczności racjonalizacji wydatków czy poszukiwania sposobów optymalizowania kosztów. Eksperci nie pozostawiają żadnych złudzeń: potrzebujemy wyższych nakładów, by uniknąć czarnego scenariusza, w którym publiczny system zacznie odcinać kolejne grupy pacjentów od świadczeń (może się to stać np. w ujęciu geograficznym, w niektórych regionach kraju dostępność do opieki medycznej może być jeszcze bardziej problematyczna niż w tej chwili).

– Luka z roku na rok się pogłębia. Finansowanie ochrony zdrowia staje się coraz bardziej zależne od dotacji z budżetu państwa. Co jest problemem, który widzimy przy negocjacjach dotyczących planu finansowego NFZ na 2025 rok – tłumaczyła podczas prezentacji raportu prof. Monika Raulinajtys-Grzybek, przewodnicząca zespołu ekspertów. 

Eksperci SGH przygotowali 10 propozycji źródeł finansowania ochrony zdrowia oraz wyliczyli ich stopień pokrycia całościowej luki przez każde z rozwiązań: 

1. Składka zdrowotna dzieci finansowana z budżetu – 43 proc.
2. Składka zdrowotna współopłacana przez pracodawców – 37,6 proc.
3. Wzrost i wyrównanie stopy składki zdrowotnej – 32,9 proc.
4. Część akcyzy na cele zdrowotne – 11,2 proc.
5. Pomoc doraźna i ratownictwo medyczne finansowane z budżetu państwa – 12,4 proc.
6. Wydłużenie i wyrównanie wieku emerytalnego – 4,8 proc.
7. Wyższy podatek „cukrowy”, nowy podatek „tłuszczowy” – 1,9–2,7 proc.
8. Współfinansowanie świadczeń przez pacjentów – 5,6 proc.
9. Uzupełniające prywatne ubezpieczenia zdrowotne – 5,7 proc.
10. Możliwość przekazania 1,5 proc. podatku na opiekę zdrowotną (chodzi o wprowadzenie na listę beneficjentów szpitali) – 0,05 proc.

Widać bardzo wyraźnie, że najpotężniejszy wpływ na zmianę (poprawę) sytuacji miałyby działania w obszarze składki zdrowotnej, tylko o kierunku dokładnie odwrotnym do przeprowadzanego obecnie przez polityków. Największym zastrzykiem finansowym byłaby decyzja o odprowadzaniu składki zdrowotnej za dzieci (ok. 7 mln osób) przez budżet państwa. Gdyby wyznaczyć ją na 190 zł miesięcznie (4,5 proc. składki od podstawy minimalnego wynagrodzenia), do NFZ trafiałoby rocznie 16 mld zł. Potężnym zastrzykiem byłaby też składka zdrowotna opłacana przez pracodawców w imieniu pracowników – gdyby było to 2,5 proc., do NFZ trafiałoby rocznie 13–14 mld zł. Autorzy raportu wskazują przy tym, że Polska jest jedynym krajem z systemem „ubezpieczeniowym” (czy też raczej – składkowym), w którym składkę zdrowotną finansuje tylko pracownik. Warto również zauważyć, że np. w Czechach państwo finansuje składkę zdrowotną za osoby niemające własnego tytułu ubezpieczeniowego. 

Eksperci kładą na stole propozycję podwyższenia składki zdrowotnej dla pracowników o 1 punkt procentowy, ale w procesie rozłożonym na cztery lata, po 0,25 punktu procentowego. Taka operacja została przeprowadzona w latach 2002–2006, gdy składka rosła z poziomu 7,75 proc. do 9 proc. – i praktycznie nie zostało to „zauważone” przez ubezpieczonych. Zwiększone powinny być też obciążenia składkowe dla osób prowadzących działalność gospodarczą (nietrudno zauważyć, że kierunek myślenia polityków jest dokładnie odwrotny). Autorzy raportu proponują też „wymuszenie zmian w objęciu preferencyjnym ubezpieczeniem zdrowotnym rolników”. Czy jest polityczna przestrzeń dla takich decyzji? Wydaje się, że nie – choć autorzy rekomendacji (a także wcześniej eksperci FPP i IFP) podkreślają, że politycy wkrótce mogą nie mieć wyjścia, bo konsekwencje załamywania się publicznego systemu będą z politycznego punktu widzenia o wiele dotkliwsze niż „gniew” obywateli z powodu nieznacznego zwiększenia obciążeń. Izabela Leszczyna deklarowała już kilka miesięcy temu, że nie jest w stanie przekonać premiera i kolegów z partii i rządu do konieczności zwiększania składki – a ostatnie decyzje, zmierzające do wprawdzie ograniczonego do jednej grupy ubezpieczonych, ale realnego zmniejszenia obciążeń, pokazują, jak bardzo trudne byłoby to zadanie (gdyby założyć, że ktoś chce się go podjąć). 

Na liście rekomendacji są propozycje, które można uznać za na tyle kontrowersyjne (podwyższenie wieku emerytalnego), że raczej na pewno nie zostaną podjęte przez polityków, i takie, które zgłaszane są od wielu lat (wprowadzenie drobnych opłat za korzystanie ze świadczeń) i wręcz rytualnie odrzucane przez kolejne ekipy (zaraz po prezentacji rekomendacji minister Izabela Leszczyna podkreślała, że nie ma mowy o wprowadzaniu opłat za usługi w publicznym systemie).

Są też jednak i takie propozycje, których realizacja nie powinna budzić sprzeciwu, jak postulat przywrócenia dotacji przedmiotowej przekazywanej z budżetu państwa na ratownictwo medyczne i pomoc doraźną, czyli powrót do stanu sprzed nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 2022 r. – gdy wprowadzano te rozwiązania, ówczesna opozycja, która dziś sprawuje władzę, wyrażała zdecydowany sprzeciw. Co stoi na przeszkodzie, by przywrócić dawne przepisy? 

Praktyczne odrzucanie przez polityków rekomendacji dotyczących zwiększania przychodów systemu może mieć wprost przełożenie na większą gotowość do szukania możliwości cięć kosztów. W tym kontekście coraz większe zainteresowanie budzi ustawa o wynagrodzeniach minimalnych, która zapewnia pracownikom ochrony zdrowia rosnące wynagrodzenia, ale stawia finanse NFZ pod ścianą. Tylko w 2025 r., jak mówi wiceprezes NFZ Jakub Szulc, skumulowany koszt realizacji ustawy podwyżkowej wyniesie minimum 50 mld zł, a może sięgnąć nawet 58 mld zł. To więcej niż jedna czwarta bieżącego budżetu płatnika.

Problem z ustawą jest jeden i był zdiagnozowany już wtedy, gdy w 2022 r. była procedowana jej nowelizacja: rządzący uchwalili wówczas podwyżki, ale nie wskazali źródła ich finansowania poza „historycznym” wzrostem nakładów na zdrowie.       

^{© Copyright by OIL w Warszawie. Wszelkie prawa do przedruku są zastrzeżone.}