Więcej znaczy mniej

Płatnik swoją propozycję zmian przedstawił 5 marca, na razie – to ważne zastrzeżenie – dotyczącą czterech kosztochłonnych badań: tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, gastroskopii i kolonoskopii. Wszystkie zyskały status nielimitowanych kilka lat temu zarządzeniem prezesa NFZ, więc takim samym zarządzeniem można zmienić sposób ich finansowania – uważa kierownictwo Funduszu. Prezes NFZ Filip Nowak podczas spotkania z dziennikarzami tłumaczył, że obowiązkiem płatnika jest racjonalizacja wydatków, a koszty wskazanych badań diagnostycznych zdecydowanie wymknęły się spod kontroli. Gdy wartość świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) od 2021 r. do 2025 r. wzrosła o grubo ponad 100 proc., liczba świadczeń wzrosła nieco powyżej 20 proc. Wielu ekspertów od dwóch, a nawet trzech lat wskazuje, że jest to jeden z głównych problemów i paradoksów – pieniędzy nominalnie, ale też realnie, w systemie przybywa, natomiast nie przekłada się to na dostępność, bo za taki sam (lub niewiele większy) wolumen świadczeń płacimy coraz więcej.

Motorem napędowym dynamiki wzrostu kosztów jest, w ocenie NFZ, struktura zatrudnienia i forma rozliczeń świadczeń. Ok. 84 proc. lekarzy zatrudnionych w AOS pracuje na kontraktach, a w podmiotach zajmujących się diagnostyką w ramach AOS – to aż 95 proc. Badania te niemal w całości są wykonywane w modelu B2B, a większość lekarzy otrzymuje wynagrodzenie jako odsetek od wartości kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Prezes NFZ nie ukrywał, że jednym z głównych celów zmiany jest ograniczenie zarobków kontraktowców. W jego ocenie zmiana warunków finansowania otworzy dyrektorom podmiotów leczniczych możliwość renegocjowania warunków umów, zwłaszcza tych, które bazują na ustalonym procencie od procedury. Mimo że Ministerstwo Zdrowia w listopadzie wycofało się z proponowanych zmian dotyczących warunków kontraktów lekarskich (przede wszystkim z wprowadzenia górnego limitu wartości umowy, ale też zakazu zawierania umów opartych na procencie od procedury), płatnik widzi problem w powiązaniu wzrostu wycen ze wzrostem pozakodeksowych kosztów pracy. Mówił o tym zresztą wprost wiceprezes NFZ Jakub Szulc, który przyznał, że o ile można rozważać sfinansowanie w 2026 r. ustawy o wynagrodzeniach w jej minimalnym wariancie, czyli wyłącznie umów etatowych do wysokości ustawowych minimalnych wartości wynagrodzeń, o tyle wobec innych form zatrudnienia (przede wszystkim zaś kontraktów lekarskich) trzeba stosować wzmocnienia negatywne.

Z nowych regulacji mają być wyłączone świadczenia udzielane w populacji pediatrycznej oraz na podstawie kart DiLO. Zarządzenie prezesa NFZ, jeśli oczywiście zostanie zaakceptowane przez resort zdrowia (można zakładać, że tak się stanie, jesienią minister zdrowia w swoim planie oszczędnościowym proponowała powrót do limitów, również w diagnostyce kosztochłonnej), miało wejść w życie od 1 stycznia 2026 r. To oznacza, że już tegoroczne „nadwykonania” byłyby finansowane z bardzo dużą degresją i dopiero pod koniec pierwszego kwartału 2027 r. – To nic innego jak wprowadzenie limitów tylnymi drzwiami, w dodatku z mocą wsteczną – oceniał na gorąco dr n. med. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, sygnalizując możliwość skierowania sprawy do UOKiK w związku z nadużywaniem pozycji monopolisty przez publicznego płatnika.

Prezes Nowak zapewnia, że o żadnych limitach mowy nie ma, bo świadczenia limitowane nie mają w ogóle gwarancji zapłaty w zakresie nadwykonań (nawet jeśli płatnik stara się przynajmniej częściowo je finansować, zawsze jest to na ostatnim miejscu zobowiązań, bo tak naprawdę przepisy nie nakładają na Fundusz takiego obowiązku). Zdaniem szefa NFZ proponowany model finansowania może być krytykowany, ale jest dla pacjentów i dla świadczeniodawców rozwiązaniem lepszym niż wprowadzenie limitów. Nowak nie wykluczył też, że nowe zasady rozliczeń obejmą kolejne świadczenia.

NFZ zapewnia, że nie zmniejszy liczby udzielanych świadczeń – byłoby to z pewnością niepożądane, zważywszy, że choćby pod względem dostępności do badań TK i RM (liczba badań w przeliczeniu na populację) Polska odstaje od średniej unijnej, nie mówiąc o krajach, które są liderami w poziomie opieki zdrowotnej. Trudno jednak wyobrazić sobie, w jaki sposób liczba świadczeń wykonywanych po zmianach zasad finansowania miałaby się nie zmniejszyć – będzie to zapewne jeden z wątków, jakie zostaną poruszone w trakcie konsultacji publicznych, do których projekt ma zostać skierowany.

Swego rodzaju „prekonsultacje” odbyły się zresztą 3 marca, gdy pod Ministerstwem Zdrowia pikietowali przedstawiciele szpitali powiatowych oraz powiatów. Wśród sześciu postulatów, sformułowanych przez Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych, znalazł się jeden w całości poświęcony świadczeniom nielimitowanym. Szpitale powiatowe żądają, by były one nie tylko finansowane w całości, ale też niemal na bieżąco, w miesięcznych cyklach rozliczeniowych (w tej chwili NFZ płaci po zamknięciu kwartału, do końca kolejnego, choć w niektórych regionach opóźnienia są jeszcze większe). NFZ proponuje nie tylko potężną redukcję stawki, ale i odłożenie w czasie płatności. Mogłaby ona być dzięki temu regulowana już z nowego planu finansowego, ale dla podmiotów leczniczych ten model oznacza usankcjonowanie kredytowania płatnika w niebagatelnym wymiarze czasowym.

NFZ tłumaczy, że koszty stałe świadczeniodawców pokrywane są z kontraktu, więc nadwykonania to coś „dodatkowego”, i wystarczy uwzględnić jedynie koszty zmienne. Problemem jest jednak to, że w budżetach świadczeniodawców najpoważniejszą pozycją – sięgającą 60–70 proc. – są koszty pracy. Niektórzy eksperci już wskazują, że nawet jeśli pomysł NFZ nie jest pozbawiony sensu, to przy tej skali redukcji stawki może się odbić negatywnie nie tylko na budżetach placówek medycznych, ale przede wszystkim na dostępności do świadczeń w sektorze publicznym, bo wykonywanie świadczeń po tak obniżonej cenie, w połączeniu z długim czasem oczekiwania na płatność, mocno zniechęci świadczeniodawców do leczenia „ponad limit”.

Niewykluczone więc, że NFZ po raz ostatni na przełomie lutego i marca 2026 r. przeprowadzał operację rozliczania nadwykonań według dotychczasowych reguł. 20 lutego minister zdrowia poinformowała o przekazaniu 4 mld zł dotacji z budżetu resortu zdrowia. W pierwszych dniach marca NFZ z kolei, po zamknięciu wszystkich ksiąg w oddziałach, przekazał, że nadwykonania w świadczeniach nielimitowanych (np. udary, zawały, porody, diagnostyka obrazowa, wizyty u specjalistów) wyniosły 1,62 mld zł. Nadwykonania limitowane za leki w programach lekowych i w chemioterapii: 1,09 mld zł. Natomiast pozostałe nadwykonania w świadczeniach limitowanych: 2,61 mld zł (już z uwzględnieniem degresji). W sumie jest to 5,32 mld zł.

W pierwszej kolejności zostaną zapłacone nadwykonania nielimitowane, pieniądze trafią do świadczeniodawców w marcu. Sfinansowanie pozostałych nadwykonań zależy od sytuacji finansowej poszczególnych oddziałów – może się więc okazać, że tam, gdzie jest ona szczególnie trudna (to dotyczy np. Mazowsza), podmioty lecznicze będą się musiały uzbroić w cierpliwość.