Aktualne wyzwania pulmonologii

Skutki pandemii w postaci zwiększonej liczby ciężkich i powikłanych chorób układu oddechowego są nadal odczuwalne? 

Nie przeceniałbym dziś wagi tego problemu. U niektórych osób rzeczywiście dokonały się w wyniku COVID-19 zmiany strukturalne w układzie oddechowym, które nigdy się nie cofną i które mogą powodować ograniczenie funkcji układu oddechowego. Ale jeśli popatrzymy na przekrój naszych pacjentów, większość stanowią osoby z innymi ostrymi lub przewlekłymi chorobami układu oddechowego, które ujawniły się już przed pandemią lub pojawiły się w okresie popandemicznym i mają umiarkowany związek z pandemią lub też nie są z nią związane wcale. Skutki pandemii nie są już teraz najważniejszym problemem pulmonologii. Należy jednak pamiętać, że ryzyko kolejnych epidemii nie jest wcale mniejsze.

Co zdaniem pana profesora jest obecnie największym wyzwaniem dla pulmonologów? 

Wyzwań jest wiele i niełatwo je pozycjonować. Na pewno za jedno z najważniejszych uznałbym wczesną i sprawną diagnostykę raka płuca. Musimy bowiem pamiętać, że pulmonolog jest lekarzem, do którego zwykle trafia pacjent z podejrzeniem tej choroby, a zagrożenia z nią związane są wyjątkowo poważne. W Polsce rak płuca powoduje rocznie więcej zgonów niż rak prostaty, rak jelita grubego i rak piersi łącznie, które należą do najczęstszych nowotworów w naszej populacji. To dla nas ogromne wyzwanie. Ważne jest zatem, byśmy mieli sprawnie funkcjonującą ścieżkę diagnostyczną dla pacjentów, umożliwiającą przeprowadzenie dość złożonych badań, które są wymagane do rozpoznania raka płuca, określenia jego stopnia zaawansowania i zaplanowania późniejszego leczenia. Celem jest maksymalne skrócenie okresu do rozpoznania, co ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania w tej chorobie. 

Wprowadzenie nowych leków, wśród nich leków ukierunkowanych molekularnie oraz immunoterapii, które są dostępne również w Polsce, znacząco poprawiło rokowanie w raku płuca. Ale wciąż u ponad 80 proc. pacjentów choroba jest rozpoznawana w stadium rozsiewu lub na tyle dużego miejscowego zaawansowania, że nie daje możliwości zastosowania najskuteczniejszego leczenia, którym jest resekcja nowotworu. 

Jakich przyczyn późnego wykrywania raka płuca by pan upatrywał? 

Jest ich co najmniej kilka i występują na każdym etapie, począwszy od tego, że objawy kliniczne ujawniają się zwykle późno, ponieważ guz rozrastający się w miąższu płuca najczęściej nie wywołuje bólu ani innych niepokojących symptomów. 

Kolejną przyczyną jest lekceważenie pojawiających się objawów, takich jak kaszel, który palacze tytoniu wiążą zwykle z samym nałogiem, w czym utwierdzają ich m.in. nieodpowiedzialne reklamy leków „na kaszel palacza”. 

Czasem też – i przykro mi o tym mówić – opóźnienie wykrycia choroby ma związek z nie do końca właściwymi decyzjami lekarzy, do których trafia pacjent. Niestety dość powszechne jest niewłaściwe podejście do chorych z kaszlem polegające na zastosowaniu antybiotyków. Nierzadko okazuje się, że przyczyną kaszlu nie jest infekcja, tylko rozrastający się nowotwór, który zostaje wykryty dopiero po badaniach radiologicznych, a próby leczenia antybiotykami nie dość, że okazują się nieskuteczne, to dodatkowo wydłużają okres do podjęcia właściwej diagnostyki. 

Jeśli dalej śledzilibyśmy historię pacjenta, to kolejna przyczyna opóźnień ma związek z przekazaniem go od lekarza POZ i opieki ambulatoryjnej do specjalistycznego ośrodka chorób płuc lub torakochirurgicznego, który dysponując odpowiednią aparaturą i umiejętnościami, może przeprowadzić wszystkie niezbędne procedury diagnostyczne. 

Nie chcę powyższego obrazu generalizować, bo są miejsca w Polsce, w których ścieżki diagnostyczne są dobrze wypracowane, ale w niektórych regionach funkcjonuje to dość słabo i pacjent musi wykazać się własną aktywnością w poszukiwaniu specjalistycznego i kompetentnego ośrodka. Kolejne etapy, na których mogą pojawić się opóźnienia w diagnostyce, to oczekiwanie na wyniki niektórych badań, np. badań histopatologicznych czy molekularnych. 

Jak więc widać, etapów, na których pojawiają się opóźnienia w diagnostyce raka płuca, jest sporo. Gdy je zsumujemy, otrzymujemy nierzadko okres od dwóch do nawet sześciu miesięcy, co w przypadku raka płuca jest kolosalnym opóźnieniem. 

Działaniem, które jest w stanie bardzo poprawić jakość opieki nad chorym z podejrzeniem raka płuca, jest wprowadzenie koordynatorów ścieżki diagnostycznej i terapeutycznej. Gdy pojawia się podejrzenie choroby, zaangażowany zostaje koordynator, który ma wytyczać i sprawować nadzór nad kolejnymi etapami postępowania – wskazać i ustalić przyjęcie do najbliższego specjalistycznego ośrodka diagnostycznego, a następnie aktywnie uczestniczyć w realizowaniu wybranej terapii.

Średnia wieku pulmonologa w Polsce wynosi ok. 58 lat. Mówi się o niedoborach kadrowych w pulmonologii. Co jest ich przyczyną? 

To rzeczywiście problem. Jedną z jego przyczyn może być fakt, że to niełatwa specjalność. W ośrodku, w którym pracuję, ale też w szeregu innych, do szkolenia specjalizacyjnego zgłaszają się kandydaci, którzy po jego ukończeniu nie wyrażają zainteresowania pracą w trudnych warunkach oddziału szpitalnego. Odchodzą do opieki ambulatoryjnej. Poprawiają tym samym sytuację w opiece ambulatoryjnej, w której jednak możliwość diagnostyki takich chorób jak np. rak płuca czy dość zróżnicowanej grupy chorób śródmiąższowych płuc jest ograniczona. Duża część pacjentów z opieki ambulatoryjnej i tak trafia do ośrodków klinicznych na diagnostykę i leczenie. Mamy zatem do czynienia z sytuacją, w której nie przybywa kadr w oddziałach szpitalnych, natomiast następuje ich przesunięcie do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, gdzie praca jest nieco łatwiejsza i nie powoduje takich obciążeń fizycznych i psychicznych.

W postrzeganiu społecznym, w tym także absolwentów kierunku lekarskiego, są specjalizacje zapewniające szerokie możliwości samorealizacji, dużą satysfakcję i prestiż społeczny, np. kardiologia. Pulmonologia raczej do nich nie należy. 

W większości ośrodków liczba dostępnych miejsc specjalizacyjnych jest większa niż liczba zgłaszających się kandydatów. Nie bez znaczenia jest kwestia finansowania. Niektóre specjalizacje są uznawane za priorytetowe, co wiąże się z wyższym wynagrodzeniem. My również zabiegamy o to, aby pulmonologia stała się specjalizacją priorytetową, mając nadzieję, że to w niedługim czasie nastąpi. To prawdopodobnie pomogłoby przeciwdziałać niedoborom kadrowym i obniżyć średnią wieku specjalistów.

Jak zatem zachęcać młodych lekarzy do wyboru specjalizacji pulmonologicznej i podejmowania pracy w warunkach szpitalnych? 

To trudne pytanie. Młode osoby kończące studia mają często dość sprecyzowane zapatrywania na dalszy rozwój kariery, które są uwarunkowane szeregiem czynników. Jednym z ważnych jest jakość życia, a dokładnie to, co nazywamy work-life-balance. W przypadku trudnych specjalności, w tym zabiegowych, mamy niewystarczający dopływ kandydatów do szkolenia specjalistycznego. Dotyczy to np. chirurgii ogólnej, w której średnia wieku w Polsce jest bardzo wysoka. Wiele osób z młodego pokolenia nie chce podjąć decyzji o wyborze tak wymagającej i trudnej drogi rozwoju zawodowego.

W moim przekonaniu nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego. Jeśli decyduję się na trudniejszą pracę, to zarobki, które jestem w stanie uzyskać, powinny być adekwatnie większe w stosunku do nieco łatwiejszej i mniej obciążającej fizycznie pracy wykonywanej np. w warunkach ambulatoryjnych. 

Na pewno istotne jest podejście nauczycieli akademickich pokazujących studentom, jak pasjonująca może być specjalizacja z chorób płuc, jak bardzo można pacjentom pomóc, jaką satysfakcję daje choćby wyleczenie osoby z ciężkim zapaleniem płuc powikłanym ropniakiem opłucnej czy udana kwalifikacja i przeprowadzenie chorego przez trudny okres przeszczepienia płuc.

Jakie predyspozycje powinien mieć dobry pulmonolog? 

Zakres poszczególnych specjalizacji bardzo nam się rozszerzył. Wynika to m.in. z postępu wiedzy i rozwoju technologii medycznych. Trudno jest być dziś lekarzem omnibusem, np. w dziedzinie chorób wewnętrznych, który zna się na chorobach tarczycy, nerek, serca i na cukrzycy. Stąd uzasadnienie dla węższych specjalizacji, w obrębie których rozwijają się dodatkowo subspecjalności, które często wymagają określonych predyspozycji. Jeśli mówimy o pulmonologii, bardzo dynamicznie rozwija się pneumonologia interwencyjna, która wykorzystuje techniki endoskopowe, biopsyjne, techniki interwencji mechanicznej, fizycznej, z wykorzystaniem laseroterapii i innych urządzeń. Aby być w tym dobrym, trzeba mieć zdolności manualne, ale również wyobraźnię przestrzenną. Jeśli wyobrazimy sobie, że płuca to trójwymiarowy obiekt, w którym na podstawie tomografii komputerowej musimy odszukać miejsca zmienione chorobowo, to konieczna jest zdolność do interpretacji obrazów przestrzennych.

Pulmonologia zahacza również o intensywną terapię, obejmując takie stany jak leczenie ostrej niewydolności oddychania, np. z zastosowaniem wysokoprzepływowej tlenoterapii czy nieinwazyjnego wspomagania wentylacji. Osoby, które mają predyspozycje do zajmowania się intensywną medycyną, mogą więc dobrze realizować się w pulmonologii. Ale nie mniej ważne są ogólne predyspozycje i cechy nieodzowne, aby być dobrym lekarzem każdej specjalności, takie jak uważność, cierpliwość, rzetelność, uczciwość, krytycyzm czy odpowiednia dawka pokory.