Antybiotyki na wagę jutra

Z danych pochodzących z 2022 r. wynika, że Polska należy do pierwszej dziesiątki krajów OECD, w których stosuje się najwięcej antybiotyków. Jakie są przyczyny tak częstego ich stosowania?

Jeżeli mówimy o lecznictwie ambulatoryjnym, najczęściej mamy do czynienia z nadużywaniem antybiotyków w przypadku zakażeń dróg oddechowych i zakażeń dróg moczowych. O ile w lecznictwie ambulatoryjnym część winy, a może nawet większość, można przerzucić na pacjentów, o tyle w lecznictwie szpitalnym odpowiedzialność w pewnym stopniu ponosi personel medyczny. Dlaczego? Dlatego że często stosuje szerokospektralną antybiotykoterapię empiryczną na początku leczenia. Oczywiście, takie są też zalecenia, zwłaszcza w ciężkich przypadkach, np. przy podejrzeniu choroby inwazyjnej czy posocznicy. Ale wielu lekarzy nie chce później tej terapii zmieniać na antybiotykoterapię celowaną, gdy dostaną stosowny wynik antybiogramu. Wydaje im się – zupełnie niesłusznie – że zmiana będzie generowała lekooporność bakterii. Kolejna kwestia dotycząca leczenia szpitalnego to nadużywanie antybiotyków w ramach profilaktyki antybiotykowej, kiedy podajemy jedną dawkę antybiotyku okołooperacyjnie. W tym przypadku mamy sprzeczne opinie. Lekarze specjalizujący się w medycynie intensywnej terapii mówią, że to działa – ich zdaniem profilaktyka antybiotykowa, zwłaszcza dotycząca potencjalnie powikłanych zabiegów, wpływa na istotną redukcję zakażeń. Natomiast farmakolodzy są zdania, że podanie jednej dawki antybiotyku okołooperacyjnie może generować lekooporność i niespecjalnie wpływa na samą skuteczność leczenia. Jest jeszcze niezwykle istotna kwestia dotycząca lecznictwa ambulatoryjnego i częściowo szpitalnego, czyli podawanie osłonowo antybiotyków pacjentom, którzy nie mają ku temu żadnych wskazań.

Wspomniał pan o presji wywieranej przez pacjentów na lekarzy. O czym świadczy to zjawisko? I jak sobie z nim radzić?

Brutalnie mówiąc, Polacy to społeczeństwo lekomanów. Uwielbiamy brać tabletki. Nie tylko leki, ale również suplementy. Dodatkowo nadal pokutuje u nas przekonanie sprzed 30–40 lat, że antybiotyk jest dobry absolutnie na wszystko, zaś lekarz, który nie przepisuje antybiotyku, to zły lekarz i dlatego najlepiej go zmienić. Takie podejście dominuje szczególnie u osób powyżej 60. roku życia. Z badań ankietowych wiemy, że ok. 40 proc. Polaków uważa ponadto, że antybiotyki działają także na wirusy. Tymczasem jeżeli mamy pospolite przeziębienie, to stosowanie antybiotyku nawet u osoby z wielochorobowością w żaden sposób nie pomoże – a może tylko zaszkodzić.

Każdy pacjent na pewno reaguje lepiej, kiedy czuje się dopieszczony mentalnie przez lekarza. Niestety, jeżeli możemy poświęcić mu tylko 15–20 minut, trudno dobrze o wszystko wypytać, a jednocześnie sprawić, że poczuje, iż się nim psychicznie zaopiekowano. W związku z tym pacjenci szukają rady na własną rękę, a w dobie rozmaitych fake newsów i innych bałamutnych informacji pojawiających się w przestrzeni internetowej często wprawia ich to w mocne zakłopotanie. Czasem dominuje przeświadczenie: poprzednim razem mi to pomogło, więc tym razem też powinno, albo przysłowiowa Goździkowa powiedziała, że ten antybiotyk jej pomógł, więc pacjent spodziewa się, że u niego będzie tak samo.

Coraz więcej jest szybkich narzędzi do diagnostyki, nawet w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jeżeli miałbym powiedzieć, jaki jest jeden z największych pożytków z pandemii – jeżeli w ogóle można tak to nazwać – to wskazałbym upowszechnienie się, i to nie tylko wśród lekarzy, ale i wśród ogółu społeczeństwa, testów combo.

Jeżeli mamy gorączkującego, potencjalnie kaszlącego pacjenta, to coraz częściej z własnej woli wykonuje on test przesiewowy w kierunku grypy, RSV, COVID-19. Jeżeli pojawi się stosowna kreska, pacjent przynajmniej wie, że nie powinien brać antybiotyku, a tym bardziej prosić o niego w gabinecie. Podczas wizyty lekarz może zrobić dokładnie ten sam test. I przekonać pacjenta, że to jest choroba wirusowa. Nie ma podstaw do przepisania antybiotyku.

Tych narzędzi jest coraz więcej, stają się łatwiej dostępne. Oprócz testów combo w kierunku wirusów oddechowych czy Strep testów lekarz może wykonać również badanie CRP – oczywiście będziemy wówczas tylko wiedzieli, że pacjent ma jakiś stan zapalny, a nie, co go spowodowało. Ale mimo wszystko znacząco ułatwia to podjęcie decyzji terapeutycznej.

Jest pan członkiem międzynarodowej inicjatywy GRIP (Global Respiratory Infection Partnership), która podnosi świadomość i edukuje pracowników ochrony zdrowia oraz pacjentów w temacie rosnącej oporności mikroorganizmów na antybiotyki. Co najbardziej może pomóc w ograniczeniu nadużywania antybiotyków w Polsce?

Zawsze będę podkreślał, że najistotniejsza jest edukacja. Dotyczy to zarówno personelu medycznego, jak i ogółu społeczeństwa. Dlatego uważam, że błędem jest, iż przedmiot edukacja zdrowotna nie stał się obowiązkowy. Wiedza na temat antybiotyków: na co działają i że nie powinny być stosowane w każdym przypadku, powinna być przekazywana niemal od kołyski. To znacząco pomogłoby w dalszej edukacji społeczeństwa.

Kolejna kwestia to posiadanie świadomości przez medyków, że antybiotyk nie działa na wszystko, więc nie zawsze i nie każdemu należy go przepisać.

Jak w praktyce wygląda aktualizowanie wiedzy przez lekarzy w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób? Pojawiają się nowe patogeny, nowe leki.

Ustawa o zawodzie lekarza narzuca kształcenie ustawiczne, zdobywanie punktów edukacyjnych, szkolenie. Ale mam świadomość, że gros lekarzy na szczeblu podstawowym tego nie robi. Może jest to kamyczek do ogródka izb lekarskich, by weryfikowały, na jakiej płaszczyźnie zdobywa się punkty edukacyjne, i by prowadziły szkolenia poświęcone antybiotykoterapii i rozpoznawaniu na podstawie objawów klinicznych najpopularniejszych chorób? Nowych patogenów, na które działałyby antybiotyki, nie ma, lista bakterii jest u nas stabilna, pojawiają się natomiast potencjalnie nowe patogeny wirusowe, których też nie powinniśmy leczyć antybiotykami, chyba że mamy stany zagrożenia życia pacjentów hospitalizowanych, wentylowanych mechanicznie, z wielochorobowością.

Ważne są szkolenia, ale także uświadamianie lekarzy, że dobrem jest antybiotykoterapia celowana, a także antybiotykoterapia deeskalacyjna, czyli zamiana antybiotyku szerokospektralnego na bardzo konkretny antybiotyk, który – mogłoby się wydawać – będzie miał gorsze działanie. Wielu lekarzy nie chce jednak pamiętać, że stary antybiotyk nie oznacza gorszy. Jeżeli działa na konkretne szczepy bakterii, będzie lepszy niż nowy antybiotyk szerokospektralny.

Z którymi superbakteriami mamy problem w Polsce?

Przez lata straszono nas superbakteriami nie tylko w Polsce, ale przede wszystkim na świecie. Superbakterie zaczęły się od metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego. Dajemy sobie z nimi radę. Po pierwsze, są na nie antybiotyki, po drugie, zakażenia gronkowcowe nie zdarzają się aż tak często. Mniej więcej 20 lat temu był również boom na enterokoki oporne na wankomycynę. Z tym też sobie radzimy.

Jeżeli chodzi o zakażenia szpitalne, w Polsce jest problem z Clostridioides difficile. Na szczęście nie mamy do czynienia z gigantyczną lekoopornością. Zakażenia te wiążą się ze wspomnianą wcześniej antybiotykoterapią szerokospektralną. Jeżeli np. u seniora zaczniemy przypadkowo podawać fluorochinolony czy makrolidy, doprowadzimy do wyjałowienia bioty jelitowej i Clostridioides difficile, które prawie każdy z nas ma w swoich jelitach, wykorzysta to i spowoduje biegunkę poantybiotykową. Ta jest wyjątkowo dolegliwa, ale też da się leczyć.

Podstawowym problemem, jeżeli chodzi o lekooporność, i to nie tylko w Polsce, są natomiast pałeczki Gram-ujemne, które rzeczywiście są wielolekooporne. To nie tylko Enterobacterales, jak Escherichia coli czy Klebsiella pneumoniae, ale również bakterie niefermentujące, jak Pseudomonas aeruginosa czy Acinetobacter baumannii. Niestety, to ogromny problem ogólnoświatowy.

Na ile realne jest zagrożenie tak zwaną erą poantybiotykową? Eksperci przestrzegają, że możemy w nią wkroczyć, jeśli sytuacja się nie zmieni.

Jest to realne z prostego powodu: od początku XXI w. na rynek wprowadzono zaledwie kilka nowych antybiotyków, powinniśmy zatem zdawać sobie sprawę, że należy szanować leki, które mamy. W przeciwnym razie może się okazać, że za kilka, kilkanaście lat nie będziemy mieli czym pacjentów leczyć. Mówię studentom, że bakterie są zawsze kilka czy kilkanaście kroków przed nami. Tłumaczę, że jeśli dziś mamy 25 września 2025 r. i właśnie opracowaliśmy antybiotyk, który nie wykazuje żadnej lekooporności, nim wprowadzimy go na rynek, musi przejść badania kliniczne, które potrwają pięć, a często i więcej lat. Gdy się zakończą i lek zostanie wprowadzony do obrotu, już będą istniały szczepy lekooporne. Właśnie dlatego nie powinniśmy w miarę możliwości strzelać z armaty do mrówki. Stosujmy konkretny antybiotyk, ale wybierajmy antybiotykoterapię celowaną lub antybiotykoterapię deeskalacyjną.

Pamiętajmy też, że sporo szczepów wielolekoopornych pochodzi z krajów, które mają nie najgorszy przemysł farmaceutyczny, nie mają natomiast większych restrykcji, zarówno jeżeli chodzi o kontrolę jakości tego przemysłu, jak i dostęp do antybiotyków. Każdy zainteresowany, jeżeli dysponuje stosowną kwotą, może w tych państwach wejść do apteki i kupić taki antybiotyk, na jaki ma ochotę.

Jakie inicjatywy, podejmowane w kierunku nagłaśniania problemu nadużywania antybiotyków, uznaje pan za skuteczne?

Bardzo dobrą polską inicjatywą jest Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Pani profesor Waleria Hryniewicz wykonuje fenomenalną pracę w zakresie edukacji środowiska medycznego, wydając m.in. cyklicznie stosowne rekomendacje dotyczące diagnozowania i leczenia konkretnych zakażeń. Wymienić też należy wspomnianą już tu międzynarodową inicjatywę GRIP. Ogranicza się ona jednak do zakażeń układu oddechowego, które są oczywiście istotne, bo dotyczą 50 proc. wizyt w gabinetach lekarzy POZ pacjentów pediatrycznych i 30 proc. wizyt pacjentów dorosłych. Ale chcę podkreślić, że bardzo istotna jest również kwestia prawidłowej diagnostyki i prowadzenia zakażeń układu moczowego, głównie u seniorów, którzy najczęściej zmagają się z tego typu infekcjami.

Czym różnią się od nas kraje, w których problem z antybiotykoopornością jest mniejszy? Dlaczego osiągają lepsze efekty?

W Europie najmniej konsumuje się antybiotyków w krajach skandynawskich. Z czego to wynika? Może właśnie z lepszej edukacji? Ale także w pewnym stopniu z protestanckiego sposobu bycia, z którym wiąże się poczucie wzajemnej odpowiedzialności za pozostałych członków społeczeństwa. Jeżeli ktoś jest chory, zostaje w domu, a nie idzie do pracy, bo uważa, że się wszystko bez niego zawali, i sieje w środkach komunikacji publicznej czy w zakładzie pracy patogeny – bakterie czy wirusy, zakażając na prawo i lewo. Nauczmy się być również odpowiedzialni za innych.