Czy pan ma zdrowie?

Mówi się, że mężczyzna idzie do lekarza dopiero, gdy już bardzo boli. Profilaktyka naprawdę kuleje?

Zdecydowanie tak, choć zauważam tu różnicę pokoleniową. Młodsi mężczyźni są bardziej wyedukowani w sprawach zdrowotnych, m.in. dzięki social mediom. A ponieważ znają języki, mogą korzystać z zagranicznych, merytorycznych źródeł, które od lat opisują „męskie zaburzenia”. Coraz częściej zdarza się, że zgłaszają się do mnie profilaktycznie, żeby porozmawiać o swoim zdrowiu, wyjaśnić wątpliwości. Młodszym łatwiej też przełamać wstyd, jeśli to ma poprawić jakość ich życia.

Listopad to miesiąc świadomości męskiego zdrowia: akcja Movember, zapuszczanie wąsów, rozmowy o nowotworach… Ma pan więcej pacjentów w tym miesiącu?

Wyraźnie! Dużą rolę odgrywają tu także partnerki lub partnerzy – często słyszę od pacjentów: Moja żona powiedziała, żebym poszedł się zbadać. W akcję Movember chętnie włączają się też urolodzy – sami zapuszczają wąsy, promują męskie zdrowie.

A jaka jest rola lekarzy POZ w przekonywaniu mężczyzn do badań?

Przede wszystkim nie powinni bagatelizować objawów, z którymi pacjenci się do nich zgłaszają. Ich rola w profilaktyce to również zadawanie pytań. Warto, by inicjowali rozmowy na tematy potencjalnie wrażliwe, ale bardzo istotne: zdrowie seksualne, płodność, oddawanie moczu.

Problemy z tym ostatnim mogą wskazywać m.in. na raka prostaty. To od niedawna najczęściej rozpoznawany męski nowotwór złośliwy. Wcześniej był to rak płuc, skąd ta zmiana? Mężczyźni rzucili palenie?

Oczywiście zmniejszenie liczby palaczy ma znaczenie, ale równie istotne jest to, że mamy teraz lepsze narzędzia diagnostyczne. Dostęp do badań w kierunku raka prostaty jest dużo łatwiejszy i coraz więcej mężczyzn jest diagnozowanych na wczesnym etapie choroby. Rośnie też świadomość, że w pewnym wieku trzeba się zbadać. Lekarze rodzinni coraz częściej zlecają PSA przy okazji innych badań, np. morfologii. Dzięki temu nowotwór jest wykrywany wcześniej. Jeśli chodzi o raka prostaty, mówi się, że prawdopodobnie każdy mężczyzna na niego zachoruje, o ile tylko dożyje odpowiedniego wieku.

W przypadku kobiet zasady są oczywiste – mammografię robi się od pewnego wieku, cytologię w określonych odstępach czasu. A jak to wygląda u mężczyzn z badaniami w kierunku raka prostaty?

Przyjęte jest, że 50. rok życia to moment, kiedy koniecznie trzeba wykonać pierwsze badanie PSA. Jeśli jednak w rodzinie – u ojca, dziadka czy rodzeństwa – występował rak prostaty, wówczas ten czas się przesuwa na 45. rok życia. Dotyczy to zarówno badania PSA, jak i wizyty u urologa, podczas której wykonuje się badanie per rectum.

Panuje przekonanie, że jeśli wynik PSA jest poniżej 4 ng/ml, to nic złego się nie dzieje. Ale równie ważna jest dynamika przyrastania PSA. Jeśli mamy kilka wyników wykonanych w odstępach czasu i widać, że te wartości szybko rosną – nawet jeśli nadal są w normie – może to być niepokojące.

Przykład: jeśli pacjent miał wynik 0,5, po roku lub dwóch latach wynik wzrósł do 2,5, a po kolejnych miesiącach – do 3,0, to mimo że wszystkie wartości są w normie, dynamika przyrostu jest tu sygnałem ostrzegawczym.

A co powinno niepokoić, jeśli chodzi o nowotwór jądra?

Dotyka mężczyzn młodych, głównie w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Najważniejsze, żeby mężczyzna umiał wykonać samobadanie jąder – i tu rolą lekarzy jest uczenie pacjentów, jak to robić. Jeżeli mężczyzna co trzy miesiące bada swoje jądra i zna ich budowę, to ma szansę szybko zauważyć, że coś niepokojącego się dzieje, np. pojawiło się zgrubienie czy tkliwość.

Jest pan również andrologiem. Mam wrażenie, że to wciąż mało znana dziedzina.

W Polsce wynika to głównie z faktu, że andrologia nie jest wyodrębnioną specjalizacją. Polska andrologia została, moim zdaniem, w dużej mierze zaniedbana. Działa Polskie Towarzystwo Andrologiczne, które organizuje kursy, certyfikuje lekarzy. Niestety, wielu lekarzy, którzy kończą te kursy, na co dzień nie zajmuje się mężczyznami, nie ma więc praktycznego zaplecza, które pozwalałoby przełożyć wiedzę teoretyczną na praktykę. Bez kontaktu z pacjentami – mężczyznami – trudno tę wiedzę potem wykorzystać. Myślę jednak, że andrologia staje się coraz bardziej rozpoznawalna, ale pacjenci dowiadują się o niej zazwyczaj sami, szukając informacji w internecie.

Jakich odpowiedzi poszukują?

Mniej więcej ok. 30 proc. pacjentów to mężczyźni mający problemy z płodnością: np. słabe parametry nasienia czy brak plemników w ejakulacie. Dużą grupę stanowią również pacjenci z zaburzeniami hormonalnymi – np. hormonów androgenowych, zwłaszcza testosteronu, który może wpływać m.in. na libido, problemy wynikające z zespołu metabolicznego, ale też zaburzenia erekcji, wytrysku czy orgazmu. Są to więc zagadnienia z pogranicza urologii, endokrynologii, leczenia niepłodności, ale też psychiatrii czy psychologii.

Problemy z testosteronem mogą pojawiać się też przy obturacyjnym bezdechu sennym czy chorobach tarczycy. Czy w takich przypadkach powinno się profilaktycznie oznaczać poziom testosteronu lub kierować pacjenta do urologa?

Faktycznie, ci pacjenci powinni być w kręgu uwagi lekarza również pod kątem gospodarki hormonalnej. Oś podwzgórze– przysadka–jądra odpowiada za gospodarkę organizmu w zakresie hormonów androgenowych, ale przysadka wydziela też inne hormony, więc jeżeli pacjent ma zaburzenia tarczycy, cierpi na bezdech senny, ma nadwagę albo cukrzycę, to warto dołączyć oznaczenia poziomu testosteronu do panelu badań. A jeśli wynik okaże się nieprawidłowy – wtedy kierujemy pacjenta dalej. Do urologa, androloga lub endokrynologa zajmującego się andrologią.

Czy wielu mężczyzn zgłasza się do pana z prośbą o terapię zastępczą testosteronem?

Niestety tak. W klinikach, w których pracuję (Gen Clinic, MenVita, Premium Medical), obserwuję bardzo duży wzrost zainteresowania TRT (Testosterone Replacement Therapy). I znowu wracamy do wpływu social mediów – one bardzo mocno kształtują sposób myślenia. Wielu młodych ludzi pracujących w korporacjach jest przemęczonych, przepracowanych. Są zestresowani, źle się odżywiają. Do tego dochodzą kredyty i inne zobowiązania, problemy ze snem, spadek libido, obniżona wydolność fizyczna. Choć trenują, nie widzą takich efektów, jakie mieli wcześniej. Szukają więc rozwiązań i trafiają na reklamy klinik oferujących terapię testosteronem „na telefon”, które obiecują, że to rozwiąże wszystkie ich problemy. No i potem ci pacjenci naprawdę masowo zgłaszają się do lekarzy z takim przekonaniem. Ale to ogromny mit.

Kiedy przychodzi do mnie taki pacjent, przedstawiam mu plusy i minusy terapii testosteronowej. Mówię jasno: jej celem jest utrzymywanie stężeń testosteronu w górnych granicach normy. Jeśli mężczyzna ma poziom testosteronu w normie, to podniesienie go do górnych granic niczego nie zmieni w jego funkcjonowaniu. On nawet tego nie odczuje! Żeby zauważył jakąś realną różnicę – czy to w zakresie wydolności na siłowni, czy zachowań seksualnych – musiałby mieć stężenia dopingujące, znacząco suprafizjologiczne. I to jest naprawdę duży problem.

Jakie zatem są rzeczywiste wskazania do wdrożenia TRT?

Kryteria są jasne. Pacjent musi mieć obniżony poziom testosteronu – potwierdzony w dwóch badaniach, wykonanych rano do godz. 10, na czczo – oraz objawy, które temu towarzyszą. Jeżeli ktoś mówi, że jest zmęczony, ma spadek siły, ale jego poziom testosteronu mieści się w normie – nie ma podstaw do terapii. Natomiast jeśli pacjent faktycznie ma objawy i potwierdzone zaburzenia hormonalne, to przy odpowiednio dobranej i monitorowanej terapii może odnieść bardzo duże korzyści.

A kiedy terapia testosteronem jest szczególnie ryzykowna?

Istnieje kilka przeciwwskazań, m.in. rak prostaty lub jego podejrzenie, rak sutka, chęć starania się o dziecko, ale również niewyrównana lub ciężka niewydolność serca czy też hematokryt >54 proc. Testosteron blokuje działanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowej, doprowadzając po dłuższym czasie stosowania do niepłodności. A przecież mówimy tutaj głównie o młodych mężczyznach. W internecie natrafiają na informacje, że jeśli będą równolegle stosować gonadotropinę kosmówkową, to nie zaburzy im płodności. To jest co najmniej półprawda…

Wygląda na to, że w przypadku zdrowia mężczyzn media społecznościowe to jednocześnie błogosławieństwo, jak i przekleństwo?

Tak właśnie jest. Każdy może dziś znaleźć w internecie treści, które pasują do jego przekonań. Jeśli ktoś wierzy, że testosteron rozwiąże wszystkie jego problemy, to znajdzie dokładnie takie informacje, które go w tym utwierdzą.

Nie przeczyta natomiast o skutkach ubocznych: że testosteron może zwiększyć ryzyko nadmiernej produkcji czerwonych krwinek, zaburzyć płodność, powodować problemy skórne czy nasilać wypadanie włosów.

Młodzi mężczyźni sięgają po testosteron głównie na siłowni i bez właściwej kontroli. Nie badają swojej płodności przed rozpoczęciem stosowania, a później trafiają do urologa czy androloga z prośbą o tzw. odblok, czyli przywrócenie funkcji osi podwzgórzowo-przysadkowo- jądrowej do takiego stanu, w którym organizm znów sam będzie się regulował i pobudzał jądra do produkcji plemników i testosteronu.

Jakie są na to szanse?

Oczywiście w większości przypadków po odstawieniu testosteronu organizm jest w stanie wrócić do stanu sprzed terapii. Wszystko zależy od dawki, czasu stosowania i indywidualnej podatności na działanie tych hormonów. Jeżeli jednak dwudziestoparoletni mężczyzna nie zbadał parametrów nasienia przed rozpoczęciem terapii, a w jej trakcie okazuje się, że nie ma żadnych plemników, to ja nawet nie wiem, do jakich wartości miałbym próbować wracać, skoro nie znam poziomu, z jakiego startował.

Ma pan wielu pacjentów, którzy chcą odwrócić efekt terapii?

Olbrzymią liczbę. Ale trzeba mieć świadomość, jak to wygląda w praktyce: na siłownię przychodzi mężczyzna, który ma problem z wagą. Zaczyna ćwiczyć. Wtedy nieodpowiedzialny trener, a takich jest bardzo wielu, krótko po rozpoczęciu treningów proponuje mu, żeby zbadał sobie hormony. Często okazuje się, że ten mężczyzna ma nieco niższe stężenia testosteronu – ale w granicach normy. I wtedy pada kolejna sugestia: No chyba jednak warto byłoby, żebyś się trochę posuplementował.

Podam przykład, bo to naprawdę ciekawy przypadek. Oto fragment wywiadu: pacjent zgłosił się na konsultację z powodu azoospermii w przebiegu stosowania dopingu sportowego. 26 lat. Za sobą dwa lata ciągłego dopingu. W tym czasie pacjent stosował: testosteron, HCG, nandrolon, masterolon, boldenon, hormon wzrostu, BPC-157, trenbolon, stanozolol, anastrozol i hormony tarczycy.

Czarny rynek testosteronu i innych środków anaboliczno-androgennych jest ogromny. To jest po prostu niesamowity biznes, wolna amerykanka. Potrzebny jest nadzór, zarówno ze strony instytucji państwowych, jak i samorządów lekarskich, monitorowanie sytuacji rynku testosteronowego.

A jak to jest naprawdę z andropauzą? Jest mitem czy jednak dotyka mężczyzn podobnie jak menopauza kobiety?

Pojęcie andropauzy z medycznego punktu widzenia nie istnieje. Jądra przez całe życie produkują testosteron. Z wiekiem zmniejsza się jego ilość i jednocześnie rośnie stężenie SHBG – białka wiążącego hormony płciowe. A to oznacza, że biodostępność testosteronu, czyli jego aktywność, maleje. Trzeba jednak jasno podkreślić, że u zdrowego mężczyzny poziom testosteronu może się z wiekiem obniżać, ale nigdy nie zanika całkowicie.

Zdarza się jednak słyszeć o „objawach andropauzy”. Skąd to się wzięło?

Stąd, że zbyt niskie stężenia testosteronu mogą dawać bardzo konkretne objawy, takie jak przewlekłe zmęczenie, przybieranie na wadze, obniżone libido, a przy większym deficycie – również zaburzenia erekcji. Mogą pojawić się też wahania nastroju, uderzenia gorąca… Czyli objawy nieco podobne do kobiecej menopauzy.

W odróżnieniu od kobiet nie da się tu jednak wskazać konkretnego wieku, w którym te zmiany zaczynają się pojawiać.

Dokładnie. Zmiany mogą wystąpić już po 40. roku życia, a czasem nawet wcześniej. Ale mogą też nie pojawić się aż do bardzo późnej starości. Co ważne – i warto, żeby to wybrzmiało – mężczyźni, którzy są aktywni seksualnie, fizycznie, dbają o dietę i styl życia, mogą bardzo skutecznie opóźniać moment, w którym niski poziom testosteronu staje się problemem.

Widzę to doskonale u swoich pacjentów. Mam 50-latków, którzy przychodzą do poradni zasapani i opadają na krzesło, a obok nich 75-latków, którzy proszą o leki wspomagające erekcję, bo jadą na wakacje z nową sympatią. To są aktywni mężczyźni, jeżdżą na nartach, oddychają pełną piersią. Dzieli ich 25 lat, ale różni ich podejście do zdrowia i styl życia.

Można odnieść wrażenie, że wokół męskiego zdrowia krąży naprawdę sporo błędnych założeń.

Tak, i to także wśród lekarzy. Po pierwsze: przekonanie, że problemy urologiczne dotyczą tylko starszych mężczyzn. Podobnie jak mit, że krew w moczu to nic groźnego. To bagatelizowanie powoduje, że przeoczamy poważne choroby.

Po drugie: w kontekście niepłodności bardzo często mężczyzna jest diagnozowany jako ostatni. A niepłodność to nie jest wyłącznie problem kobiety. Dziś 40–50 proc. przypadków problemów z zajściem w ciążę u par spowodowanych jest czynnikiem męskim. I niestety, płodność męska nadal się pogarsza.

Trzeci mit: badać się trzeba wtedy, gdy coś boli. A przecież doskonale wiemy, że profilaktyka ma ogromne znaczenie, a nie tylko leczenie.

I jeszcze jedno. Mamy dziś skuteczne metody leczenia zaburzeń erekcji na każdym etapie. Możemy nawet pomóc w przypadkach bardzo zaawansowanych, np. po operacjach w obrębie miednicy czy prostaty, m.in. przez implantację protezy prącia.

Na koniec, bardzo ważne: u młodych mężczyzn nie należy bagatelizować problemów z erekcją, zakładając, że to wyłącznie kwestia psychiki. Taka łatka mocno do nich przylgnęła, ale to absolutnie nie jest prawda. Pamiętajmy, że oni również mogą mieć poważne problemy sercowo-naczyniowe, metaboliczne czy hormonalne. Jeśli więc taki pacjent zgłasza zaburzenia erekcji, to nie mówmy: Niech pan sobie poukłada w głowie. Zamiast tego skierujmy go do urologa, być może do kardiologa, sprawdźmy jego stan ogólny. Bo zaburzenia erekcji to objaw, a nie choroba. I trzeba szukać przyczyny.