Endometrioza – postęp w diagnozie czy nadrozpoznawalność

Kobiety są coraz bardziej świadome istnienia endometriozy i jej objawów. Jak pan odbiera rosnącą wiedzę pacjentek?

Na problem należy spojrzeć z dwóch stron. Przede wszystkim endometrioza jest chorobą, która dotyczy około 180 mln kobiet na świecie. Szacujemy, że choruje na nią 10 proc. pacjentek w wieku rozrodczym. To również problem wieku nastoletniego, który jest bagatelizowany, a np. ogniska endometriozy otrzewnowej rozpoznajemy również u 13-latek. Do niedawna jej diagnostyka zajmowała kilka lat. Nim pacjentki usłyszały właściwe rozpoznanie, odwiedzały wielu specjalistów. Mówiono im: taka pani uroda, bolesne miesiączki to rzecz normalna. Co oczywiście nie jest prawdą. Dobrze więc, że wiedza o istnieniu tej choroby się rozpowszechnia. Ale jest też druga strona medalu. Coraz więcej pacjentek przychodzi do gabinetu, twierdząc, że ma endometriozę, a rozpoznają ją u siebie na podstawie wiadomości z mediów społecznościowych lub innych niesprawdzonych źródeł.

Ile samodiagnozujących się kobiet ma rację?

U około 40 proc. pacjentek rzeczywiście występują objawy endometriozy na które wcześniej żaden specjalista nie zwrócił uwagi. Natomiast większość tej choroby nie ma. Przyczyną dolegliwości, także długotrwałych, mogą być różne choroby. Wykluczenia wymaga wiele innych przyczyn bólu, np. zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej, który wydaje się zapomniany przez część ginekologów. Gdy uzupełniamy wywiad medyczny, okazuje się, że pacjentki o takiej chorobie nigdy nie słyszały. Fakt, że kobieta od wielu lat ma bolesne miesiączki, nie znaczy, że choruje na endometriozę.

W mediach endometrioza jest przedstawiana jako główna przyczyna bolesnych miesiączek i stosunków, tymczasem miewa ona również zupełnie inny przebieg. 30 proc. pacjentek nawet z ciężką endometriozą IV stopnia, rozpoznawaną podczas zabiegu operacyjnego (stopień zaawansowania choroby możemy rozpoznać tylko w wyniku operacji, a nie diagnostyki obrazowej), nie ma żadnych dolegliwości. Chorobę często odkrywa się przypadkowo, w trakcie diagnostyki z innego powodu.

Wspomniał pan o problemie związanym z endometriozą u nastolatek. Czego on dotyczy?

W wieku nastoletnim choroba może objawiać się inaczej. Do jej rozpoznania skłaniają bolesne miesiączki, w których nasilenie się dolegliwości występuje po upływie 12 miesięcy od pierwszej menstruacji. Dolegliwości mogą pojawiać się acyklicznie. W wieku nastoletnim nawet 90 proc. miesiączek jest bolesnych, a tylko 10 proc. pacjentek ma potwierdzoną endometriozę.

Przed jakimi wyzwaniami staje środowisko lekarskie w związku z rosnącą wiedzą pacjentek? Czy młodzi lekarze są lepiej przygotowani do rozpoznawania tej choroby?

Nadal spotyka się panie przez długi czas leczone tylko przeciwzapalnie lub antykoncepcyjnie, które o chorobie dowiadują się np. od koleżanek, a nie – niestety – od lekarza. Obserwuję jednak, że kobiety, które zgłaszają się do gabinetów lekarskich z powodu bólu lub mają problemy z zajściem w ciążę, obecnie częściej kierowane są na badania w kierunku endometriozy. Trafiają na nie coraz młodsze pacjentki, także te przed 18. rokiem życia.

Dlaczego wczesna diagnostyka w przypadku endometriozy jest tak ważna?

Przegapienie u pacjentki endometriozy i doprowadzenie do rozwoju choroby jest bardzo dużym błędem. Endometrioza to poważny problem. W pewnym stopniu można porównać ją do nowotworu. Jest chorobą przewlekłą, której nie jesteśmy w stanie wyleczyć. A nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań: niepłodności, niedrożności przewodu pokarmowego czy trwałego uszkodzenia nerek. Późne jej rozpoznanie może też skutkować koniecznością wykonania u kobiety rozległego zabiegu operacyjnego. Jeżeli natomiast zdiagnozujemy większą grupę pacjentek, uda nam się pomóc im zdecydowanie wcześniej. Być może nawet wyhamujemy rozwój choroby i w ten sposób zmniejszymy ryzyko poważnych komplikacji, trudnych i kosztownych w leczeniu.

Skoro rośnie liczba podejrzeń endometriozy, jakie problemy, pana zdaniem, pojawiają się w dalszym postępowaniu diagnostyczno-leczniczym?

Ponieważ mamy do czynienia z nadrozpoznawaniem choroby, obserwujemy też zjawisko jej „nadleczenia”. W przypadku podejrzenia endometriozy pacjentka nie zawsze jest kierowana na diagnostykę specjalistyczną. Według obowiązujących rekomendacji, jeżeli nie planuje w najbliższym czasie ciąży, otrzymuje tylko, na podstawie badania przez ginekologa, leczenie hormonalne, które ma złagodzić dolegliwości. Jeżeli później taką pacjentkę operujemy z innego powodu, okazuje się, że endometriozy nie było. Nie będę twierdził, że to częsty problem, ale trzeba również o nim pamiętać.

Takie postępowanie jest zgodne z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2023 r., które mówią o tym, że ginekolodzy i inni specjaliści mają prawo zastosowania leczenia hormonalnego bez potwierdzenia choroby laparoskopowo. Dzięki temu wdrożenie leczenia jest zdecydowanie szybsze, szybciej też można pomóc pacjentkom. Ale część z nich będzie żyła z rozpoznaniem endometriozy, której nie ma. Rodzi się więc pytanie, czy należy wybierać taką drogę, jeżeli np. nie ma innych wskazań do leczenia hormonalnego.

Nie jesteśmy przeciwko takiemu leczeniu, ale pojawia się kwestia, czy jest ono w tej sytuacji potrzebne. Ginekolodzy coraz więcej wiedzą na temat endometriozy. Kiedyś pacjentka słyszała: taka pani uroda, musi pani z tym jakoś żyć. Teraz może usłyszeć: pewnie ma pani endometriozę, dam pani tabletki antykoncepcyjne i to powinno pomóc.

Musimy pamiętać, że nawet gdy zastosujemy leczenie hormonalne, powinniśmy skierować pacjentkę na diagnostykę ekspercką i specjalistyczną, by sprawdzić, czy rzeczywiście leczymy endometriozę. Nie kończymy na rozpoznaniu choroby i kropka. Endometrioza to nie tylko torbiele endometrialne, ale również ogniska na otrzewnej lub ogniska endometriozy głębokiej. Uwidocznienie takich zmian w badaniach obrazowych wymaga diagnostyki na poziomie eksperckim.

Zdiagnozowane pacjentki często szukają w Internecie informacji, gdzie zoperować endometriozę. Jak można poprawić jakość opieki w tym zakresie?

Planowany jest podział placówek zajmujących się leczeniem endometriozy według stopni referencyjności, podobnych jak przyznawane w położnictwie. Specjaliści zajmujący się diagnostyką endometriozy mogliby informować pacjentkę, w ośrodku o jakim stopniu referencyjności powinna być operowana.

Oczywiście, pacjentki mają prawo wyboru najlepszego ośrodka, również komercyjnego. Ale przy bardzo zaawansowanej endometriozie nie powinny trafiać do placówek, w których operuje się chorobę na wstępnym etapie, gdyż w takim miejscu operacja nie będzie wykonana w sposób radykalny. Natomiast kobiety, które mają bardzo wczesne zmiany, np. z niskim ryzykiem endometriozy głębokiej, mogłyby być operowane w ośrodkach I stopnia.