Krok w stronę europejskich standardów diagnostyki

Panie profesorze, jak duże znaczenie dla polskich pacjentów ma nowelizacja rozporządzenia o badaniach PET/CT?

To zmiana o ogromnym znaczeniu. Do tej pory obowiązywały zalecenia z 2011 r., a więc sprzed 14 lat, z czasów, gdy wiele obecnie stosowanych technologii po prostu nie istniało. Dokonał się ogromny postęp, zarówno jeśli chodzi o technologię obrazowania, dostępność nowych radioizotopów, jak i o możliwości interpretacji wyników. Dlatego ta nowelizacja, która ma wejść w życie od stycznia 2026 r., jest zdecydowanie krokiem w dobrym kierunku. Oczywiście można powiedzieć, że szkoda, iż tak późno, ale lepiej późno niż wcale… Dzięki aktualizacji zaleceń wielu pacjentów zyska dostęp do nowoczesnych, wysokospecjalistycznych metod diagnostycznych.

Zgodzi się pan zapewne, że aktualizowanie tych wskazań raz na 14 lat to zbyt rzadko. Jak powinien wyglądać idealny proces aktualizacji?

Aktualizacje należy wprowadzać zdecydowanie częściej. Dynamiczny postęp w medycynie nuklearnej sprawia, że zalecenia powinny być aktualizowane co dwa lata. Takie rozwiązanie przewiduje Narodowa Strategia Onkologiczna – rekomendacje tworzone i aktualizowane przez grupy eksperckie na podstawie aktualnej wiedzy, a następnie weryfikowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Krajową Radę Onkologii. To rozsądny model, który pozwoli uniknąć wieloletnich opóźnień, bo postęp technologiczny jest dziś błyskawiczny. Nie możemy liczyć na taką częstotliwość aktualizacji zaleceń jak w USA, gdzie rekomendacje aktualizuje się nawet kilka razy w roku – mamy inny model finansowania i inny budżet. Ale dwuletni cykl wydaje się rozsądnym kompromisem między koniecznością aktualizacji zaleceń opartych na postępie wiedzy a realiami systemu.

Czy ta zmiana przybliża nas do europejskich standardów w diagnostyce onkologicznej?

Oczywiście, szczególnie jeśli chodzi o zastosowanie badań PET/CT w raku prostaty. Dzięki wykorzystaniu znacznika PSMA możemy wykrywać wznowę choroby przy znacznie niższych poziomach markera PSA, a więc dużo wcześniej niż do tej pory. Dotychczas stosowana cholina znakowana fluorem była użyteczna, ale PSMA PET/CT to obecnie „złoty standard” w diagnostyce raka prostaty – uznany na całym świecie, a teraz wreszcie dostępny również w naszym kraju.

Chorzy z rakiem prostaty to niejedyna grupa pacjentów, która skorzysta na nowych przepisach. Jakie jeszcze wskazania obejmuje nowelizacja?

Nowe przepisy rozszerzają wskazania m.in. o diagnostykę przytarczyc, w której dopuszczono finansowanie badania PET z choliną. Ma to duże znaczenie u pacjentów z nadczynnością przytarczyc, u których klasyczna scyntygrafia nie wykazała gruczolaków. Kolejna duża grupa to pacjentki z nowotworami ginekologicznymi – rakiem szyjki macicy i endometrium. Poszerzono też wskazania dla guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego i oddechowego, gdzie dotąd stosowano różne niestandardowe rozwiązania, by w ogóle móc wykonać badanie. Co istotne, nowelizacja obejmuje również obszar nieonkologiczny – mi.in. możliwość zastosowania PET/CT w diagnostyce niektórych stanów zapalnych, np. zapalenia wsierdzia czy naczyń.

Brzmi bardzo obiecująco. Gdzie więc tkwi „haczyk”?

Kluczową kwestią będzie finansowanie. Możemy mieć najlepszą technologię, ale jeśli procedury nie zostaną właściwie wycenione, dostępność badań nie wzrośnie. Całe środowisko medycyny nuklearnej z niecierpliwością czeka na decyzje płatnika. Byłoby paradoksem, gdyby poszerzenie wskazań zbiegło się z ograniczeniem refundacji. Trzeba pamiętać, że wysokiej jakości badanie wymaga wysokiej jakości radioizotopów, aparatury i personelu, a to generuje koszty. Dobre wyważenie między liczbą badań a ich wyceną będzie kluczowe. Ostatecznie to problem płatnika, ale jeśli zostanie źle rozwiązany – stanie się również problemem ośrodków medycyny nuklearnej i w konsekwencji… pacjentów.

Zakładając, że finansowanie zostanie utrzymane na odpowiednim poziomie – czy polskie ośrodki są gotowe na zwiększoną liczbę badań?

Organizacyjnie i technicznie – tak. Istniejące ośrodki na ogół są w stanie podołać większej liczbie wskazań, ale wiele procedur jest dziś limitowanych. Jeśli jednostka ma kontrakt na 2 tys. badań rocznie, to nawet przy szerszych wskazaniach nadal wykona tylko te 2 tys. Szacujemy, że liczba badań mogłaby wzrosnąć o ok. 50 proc., ale do tego muszą zostać zwiększone limity. W tej chwili w Polsce działa ok. 28 ośrodków wykonujących badania PET/CT. Przeprowadzanych jest kilkadziesiąt tysięcy badań rocznie – to wciąż mniej, niż wynikałoby ze standardów europejskich, które zakładają jeden aparat na milion mieszkańców, ale cieszymy się z tego, co mamy. Trzeba też pamiętać, że sprzęt jest kosztowny – pojedynczy aparat to wydatek rzędu kilkunastu milionów złotych – a samo badanie wymaga starannie zaplanowanej logistyki. 

Na czym polega ta szczególna logistyka?

Wbrew pozorom badanie PET/CT bardzo różni się od klasycznej tomografii komputerowej. Wymaga starannego planowania, bo dla każdego pacjenta izotop musi być zamówiony odpowiednio wcześniej. Izotopy używane w badaniu mają bardzo krótki czas połowicznego rozpadu – ok. dwóch godzin. Muszą być więc zamawiane z wyprzedzeniem, wyprodukowane i zastosowane tego samego dnia. Jeśli pacjent nie przyjdzie lub spóźni się na badanie, izotop, za który zapłaciliśmy, ulega rozpadowi i ponosimy realną stratę finansową. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci potwierdzali wizyty i mieli świadomość, że to nie jest badanie, które możemy wykonać w każdej chwili.

Jak ta zmiana przekłada się na sytuację konkretnego pacjenta, np. mężczyzny z podejrzeniem wznowy raka prostaty?

Dla pacjenta to przede wszystkim szansa na wcześniejsze i bardziej precyzyjne rozpoznanie choroby. Ale trzeba pamiętać, że PET/CT z PSMA nie jest badaniem przesiewowym – wykonuje się je tylko przy określonych wskazaniach i zawsze na zlecenie onkologa. To kosztowna procedura, dlatego musi być stosowana tam, gdzie rzeczywiście przyniesie korzyść diagnostyczną i terapeutyczną. Nowelizacja rozporządzenia nie oznacza więc „dowolnego” dostępu do badania, ale raczej umożliwia jego racjonalne i skuteczne wykorzystanie tam, gdzie jest naprawdę potrzebne.

Do końca roku nie ma jeszcze możliwości realizacji badań PET/CT w rozszerzonych wskazaniach. Czekamy na przepisy wykonawcze i zarządzenie prezesa NFZ. Dopiero po jego wydaniu będziemy mogli potwierdzić dostępność badań PET/CT w nowych wskazaniach.

Jak wyglądała współpraca środowisk medycznych przy tworzeniu nowej listy wskazań?

Bardzo dobrze. W imieniu specjalistów medycyny nuklearnej chciałbym serdecznie podziękować kolegom onkologom, zwłaszcza profesorom Rutkowskiemu i Krzakowskiemu, których determinacja i zaangażowanie były kluczowe. Współpraca Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej i Polskim Towarzystwem Onkologicznym przebiegała bardzo korzystnie. To przecież wspólny interes – onkolodzy zyskują dostęp do wysokiej jakości badań, które ułatwiają im diagnostykę i planowanie terapii.