Kwadrans. I ani sekundy dłużej?

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym czeka na zmiany. Jedną z regulacji zawartych w nowelizacji, która z pewnością będzie miała znaczenie dla organizacji pracy szpitalnych oddziałów ratunkowych, jest wprowadzenie wymogu przyjęcia do szpitala pacjenta przywiezionego przez zespół ratownictwa medycznego w czasie nie dłuższym niż 15 minut. Ten czas będzie liczony od momentu przybycia ZRM do placówki. Co o owym kwadransie na przekazanie pacjenta przez ratowników medycznych pod opiekę SOR sądzą bezpośrednio zaangażowani w działanie medycy?

Pracuje pan w pogotowiu ratunkowym, a także na oddziale szpitalnym. Spójrzmy na SOR z obu perspektyw. Czy przejęcie każdego pacjenta od zespołu ratownictwa medycznego zgodnie z zapisanym w projekcie nowelizacji czasem jest możliwe?

Będzie to może nie nierealne, ale trudne, bo problem jest złożony. Mam doświadczenie z pracy na SOR pediatrycznym. Tam raczej nie zdarzają się długie przestoje, kolejki karetek. Zawsze staramy się pomóc dzieciom jak najszybciej, mimo że pełnimy również dyżury urazowe dla dużej części mieszkańców Warszawy. Znam jednak również sytuację w placówkach dla dorosłych, ponieważ w rejonie operacyjnym pogotowia ratunkowego w Błoniu jednym ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, do których wozimy pacjentów, jest SOR w Szpitalu Bielańskim. Zdarzało się, że czas oczekiwania na zarejestrowanie naszego podopiecznego i podjęcie jakichkolwiek działań wobec niego wynosił 3–4 godziny.

Ten czas oczekiwania wynikał z...

Niewydolności całego systemu. Przecież wiemy, że karetki pogotowia często są traktowane jak środek transportu na badanie, a pacjenci zgłaszający się na SOR powinni być przyjęci ze swoimi problemami zdrowotnymi w poradni POZ. Niejednokrotnie stan pacjenta nie wymaga pilnego przewozu do szpitala, ale rodzina wywiera tak dużą presję na ratowników, że chorego zabierają. W sezonie infekcyjnym bywa, że dochodzi do niewydolności oddziałów, które nie są w stanie tak dużej liczby pacjentów w krótkim czasie przyjąć, leczyć, wypisać i szybko przyjmować kolejnych. Odgórne założenie, że w ciągu 15 minut od przyjazdu karetki pacjent ma być zarejestrowany na SOR, bo przepis do tego się sprowadza, jest więc problematyczne.

Karetki nie powinny stać zbyt długo na podjeździe do szpitala, ale być w akcji. Zgoda, obawiam się jednak, że szybkie przejęcie pacjenta będzie okupione silną frustracją pracowników szpitalnego oddziału ratunkowego, który z SOR szybko zmieni się w SOR-townię. Aby sprostać regule 15 minut, pacjentów będzie trzeba jak najszybciej przekazywać dalej, żeby zrobić miejsce na przyjęcie następnych. Z drugiej strony zespoły ratownictwa dostaną dość mocny argument, żeby jeszcze bardziej naciskać na SOR, by przyspieszył działanie. Sytuacja, gdy zespół ambulansu czeka ponad 2 godziny, bo nie ma miejsca w szpitalu, a pacjent musi do niego trafić, może rodzić pewną frustrację również wśród ratowników, którzy doskonale rozumieją, że ich rolą jest działanie. Przyznam jednak, że część kadry ratowniczej, i nie da się jej pominąć, im dłużej stoi w miejscu, tym bardziej jest zadowolona. Może się zatem okazać, że gdy zaczniemy wymagać od wszystkich jednakowego zaangażowania w pracę, zacznie się problem z obsadą zespołów ratownictwa medycznego.

A skąd wspomniane 15 minut?  I jak będzie liczone to „od do”?

Nie wiem, co jest podstawą przyjęcia takiej wartości, aczkolwiek te kwadranse są dość często spotykane w zasadach opieki nad pacjentem. Sądzę więc, że ma to uzasadnienie chociażby w wytycznych postępowania w medycynie ratunkowej.

Natomiast w praktyce każdy zespół ratownictwa medycznego ma dostęp do Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego i jednym kliknięciem na tablecie potwierdza, że jest w szpitalu z pacjentem. Myślę, że ten czas będzie weryfikowany – o której godzinie zespół dojechał do szpitala, o której dokonano wpisu pacjenta do dokumentacji placówki itd. Systemy są ze sobą skomunikowane przez platformę P1. I takie krzyżowe porównania dokumentacji, przez MZ czy NFZ, będą z pewnością przeprowadzane. Skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala, skrócenie czasu pobytu pacjenta na SOR ma przecież przyczynić się do poprawy jakości opieki zdrowotnej.

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w stanowisku z 19 lipca 2024 r. zgłosiło zastrzeżenia do proponowanego zapisu, argumentując, że czas 15 minut na przyjęcie pacjenta „może negatywnie wpływać na prawa innych pacjentów, którzy w świetle wiedzy medycznej mogą wymagać pilniejszego zaopatrzenia”.

Nie wiadomo, na ile zdeterminowane będzie obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia, żeby wymóg 15 minut zachować. Obawiam się, że będzie trudno przeforsować jakiekolwiek zmiany.  Mam też wrażenie, że te wartości są uśredniane dla całej Polski. Tymczasem inaczej sprawa wygląda w dużej aglomeracji, inaczej – w mniejszych ośrodkach powiatowych. Szpitalne oddziały ratunkowe w Warszawie są z góry na straconej pozycji, bo jest ich zbyt mało w stosunku do liczby pacjentów. Ze względu na liczbę ludności stolicy (mieszkańców, przyjezdnych) szacowaną na 4 mln, nie ma szans, aby oddziały w Warszawie sprostały ministerialnym wymogom. Zaproponowane we wspomnianym stanowisku NRL 30 minut z kolei to trochę zbyt długo, ale może to być propozycja trochę na zapas, żeby po negocjacjach zejść np. do 20.

Za przekroczenie limitu będą kary?

Przepisy są tak sformułowane, że w przypadku nieprzestrzegania czasu płatnik, czyli NFZ, może nałożyć karę umowną lub zakwestionować finansowanie SOR. Z jednej strony dążymy do tego, żeby tych oddziałów było więcej, żeby były dostępne, a z drugiej – grozi się odebraniem kontraktu. Dobra wiadomość jest taka, że planuje się podwyższenie kwoty ryczałtu dla SOR. Trzeba jednak pamiętać, że oddział oddziałowi nierówny. I tu znów wracamy do dysproporcji między jednostkami. W dużych miastach pacjentów zgłaszających się na SOR jest więcej, bo np. nie dostali się do lekarza w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo z nocnej pomocy zostali skierowani na oddział. Jednak ich zdrowiu nie zagraża niebezpieczeństwo i jako tzw. pacjentom zielonym, z długim czasem oczekiwania, udziela się im konsultacji na szpitalnym oddziale ratunkowym. To też przyczynia się do obciążania personelu i zwiększania kosztów. Wyraźnie widać to w pediatrii, bo jeśli dziecko dotarło do szpitala, to zazwyczaj ktoś miał istotne obawy, co do jego stanu zdrowia. Wówczas diagnostyka zwykle wykracza poza badanie lekarskie. Nie jestem pewien, jakie rozwiązanie problemu planuje ustawodawca. 

Pacjentów, którzy traktują SOR jak nocną przychodnię, wciąż jest zbyt wielu?

Zdecydowanie tak. W sezonie infekcyjnym przychodzą z katarem, nieraz czekają kilka godzin, nierzadko się nie rejestrują i rezygnują, widząc kolejkę. A przecież na SOR powinni być przyjęci ci, którzy faktycznie wymagają hospitalizacji. Średnio z 200 pacjentów konsultowanych w moim szpitalu (łączę tutaj SOR „czerwony”, chirurgiczny i pediatryczny) przyjmowanych jest 20 rzeczywiście w trybie ostrym. Jednak pozostali idą do domu po uzyskaniu porady lub podstawowej pomocy w ramach SOR, ale ich obsługa pochłania czas i siły personelu. Jeśli pacjentów, np. w sezonie infekcyjnym, jest bardzo wielu i dochodzi jeszcze przyjęcie pacjenta, którego przywiezie karetka, w ciągu 15 minut, trudno pogodzić wszystkie zadania.

Skracanie czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala jest z pewnością ideą słuszną. Pytanie, jak osiągnąć cel?

Wprowadzenie regulacji odgórnych bez uwzględnienia realiów przyjmowania pacjentów z karetek, przypomina próbę naprawy silnika samochodu przez bagażnik. Zgadzam się, że czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala bywa zbyt długi. Uważam jednak, że najpierw trzeba zadbać o większą obsadę oddziałów, tym samym o lepsze dofinansowanie SOR, żeby w tych pierwszych minutach więcej osób mogło zająć się pacjentem. Takie podejście byłoby bardziej produktywne niż odgórna regulacja.