Leczenie uzależnienia od nikotyny – niewykorzystany potencjał

TEKST: dr n. med. Magdalena Cedzyńska

Pierwszym i najważniejszym zaleceniem Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem jest właśnie unikanie narażenia organizmu na toksyny zawarte w dymie tytoniowym. Rzucenie palenia istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania na co najmniej 15 różnych nowotworów, w tym raka płuca, pęcherza moczowego, trzustki, żołądka oraz nowotwory głowy i szyi. Podobnie Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca bezwzględne zaprzestanie palenia w celu zmniejszenia ryzyka zawału serca, udaru mózgu i choroby wieńcowej. Również Polskie Towarzystwo Chorób Płuc stanowczo podkreśla, że palenie jest głównym czynnikiem ryzyka wielu poważnych chorób układu oddechowego, takich jak POChP, rak płuca, astma czy gruźlica, a jego zaprzestanie stanowi konieczność w praktyce lekarza pulmonologa. Właściwie wszyscy lekarze są zgodni, że palenie tytoniu znacząco zwiększa ryzyko licznych chorób przewlekłych.

Mimo to tylko część osób palących otrzymuje od lekarza wyraźną poradę, by rzucić palenie, a jeszcze mniejszy odsetek – ofertę leczenia. Według raportu Narodowego Funduszu Zdrowia porady w zakresie rzucenia palenia uzyskuje jedynie ok. 800 osób rocznie. Choć od niemal 70 lat dysponujemy twardymi dowodami na temat szkodliwości palenia, wiedza o leczeniu uzależnienia od nikotyny i jej praktyczne zastosowanie nadal są niewystarczające wśród pracowników ochrony zdrowia. W badaniu przeprowadzonym w 2018 r. wśród lekarzy w Polsce stwierdzono, że omawianie zaprzestania palenia nie jest powszechną praktyką i ogranicza się głównie do identyfikacji statusu palenia. Tymczasem trudno wyobrazić sobie analogiczną sytuację, w której pacjent z innym istotnym czynnikiem ryzyka – jak nadciśnienie czy wysoki poziom cholesterolu – opuszcza gabinet bez rozpoczęcia leczenia. Zasady leczenia uzależnienia od nikotyny powinny być znane każdemu lekarzowi, a ich wdrażanie – standardowym elementem opieki nad pacjentami palącymi. Dlaczego więc lekarze tak rzadko proponują leczenie lub kierują pacjentów do specjalistów?  

Z pewnością nie jest to choroba łatwa do leczenia – uzależnienie rozwija się stopniowo i obejmuje zarówno komponent biologiczny (głód nikotynowy, objawy odstawienia), jak i psychologiczny (rutynowe zachowania i nawyki). Wysoki odsetek nawrotów może dodatkowo zniechęcać personel medyczny do podejmowania interwencji. Wielu lekarzy, zwłaszcza w ramach krótkich wizyt, nie poświęca czasu na omówienie tematu uzależnienia od nikotyny. Często koncentrują się na pilniejszych problemach zdrowotnych pacjenta, takich jak leczenie chorób przewlekłych, bez zgłębiania problemu palenia tytoniu, które jest postrzegane jako trudny i czasochłonny temat. Warto jednak podkreślić, że uzależnienie od nikotyny jest chorobą ujętą w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11, kod 6C4A.2), co oznacza, że jej leczenie może być przedmiotem odrębnych wizyt lekarskich. 

Nie należy zapominać, że skuteczność leczenia można znacząco zwiększyć dzięki farmakoterapii. Do dyspozycji lekarzy są: nikotynowa terapia zastępcza (NTZ), agoniści receptora nikotynowego (cytyzyna i wareniklina) oraz lek przeciwdepresyjny – bupropion.

W każdej z powyższych metod potwierdzono w badaniach klinicznych skuteczność i bezpieczeństwo. Ponadto zarówno dostępność różnych form – plastry, tabletki, gumy, inhalatory, spraye czy pastylki – jak i szeroki zakres cen pozwalają dobrać terapię indywidualnie do pacjenta.

Nikotynowa terapia zastępcza polega na dostarczaniu terapeutycznej nikotyny, co łagodzi objawy odstawienia i ogranicza głód nikotynowy. Nikotynę podaje się w ściśle określonych dawkach i ograniczonym czasie, a najlepsze efekty osiąga się, łącząc długo działające formy (plastry) z krótko działającymi (pastylki, spray, tabletki). Bupropion działa na układ dopaminergiczny, zmniejszając chęć sięgania po papierosa. Z kolei cytyzyna i wareniklina jako częściowi agoniści receptora nikotynowego, a zarazem jego antagoniści, pobudzają receptory nikotynowe, blokując jednocześnie ich dostępność dla nikotyny z papierosa. Pobudzenie receptorów przez cytyzynę lub wareniklinę odbywa się w mniejszym stopniu, co łagodzi objawy abstynencji, a ich zablokowanie dla nikotyny z papierosa zmniejsza przyjemność z palenia. 

Działania niepożądane farmakoterapii są zwykle łagodne i przejściowe – np. nudności przy wareniklinie czy suchość w ustach przy bupropionie.

Farmakoterapia może być stosowana samodzielnie, jednak najlepsze efekty przynosi w połączeniu z interwencją psychologiczną. Wobec braku specjalistycznych poradni antynikotynowych zaleca się kierowanie pacjentów do Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym (TPPP), która funkcjonuje nieprzerwanie od 1996 r. przy Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym i obecnie jest finansowana z Narodowego Programu Zdrowia. Oferta TPPP obejmuje bezpłatną pomoc wykwalifikowanych terapeutów w postaci wsparcia behawioralnego oraz zapewnienia wyczerpujących informacji na temat przygotowania się do procesu rzucania palenia, radzenia sobie z objawami abstynencji czy zapobiegania nawrotom. 

Leczenie uzależnienia od nikotyny jest, jak wskazują wyniki badań i analiz, skutecznym elementem prewencji pierwotnej wielu chorób przewlekłych oraz poprawy efektów ich leczenia i jako takie powinno być wprowadzane na szeroką skalę we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej. Ponadto, jak wskazują analizy ekonomiczne WHO i OECD, leczenie konsekwencji palenia tytoniu kosztuje nasze państwo rocznie ok. 45 mld zł, czyli ok. 2,7 proc. PKB. Są to zarówno koszty bezpośrednie (leczenie chorób wywołanych paleniem), jak i pośrednie (absencja w pracy, przedwczesne zgony, spadek produktywności).

Leczenie farmakologiczne powinno być zatem standardem i elementem profesjonalnego podejścia do pacjenta uzależnionego, tak jak w przypadku innych chorób przewlekłych. Wydaje się, że Polska powinna pójść drogą krajów, które odniosły sukces w zmniejszaniu odsetka osób palących, i wprowadzić m.in. refundację leków stosowanych w leczeniu uzależnienia od nikotyny jako narzędzie dla lekarzy rodzinnych oraz lekarzy specjalistów, a także stworzyć warunki do utworzenia sieci specjalistycznych poradni antynikotynowych.