Lekarze rodzinni w systemie

W opiniach pacjentów kardiolodzy, neurolodzy, endokrynolodzy itp. są poważnymi lekarzami, gdy tymczasem lekarz rodzinny cieszy się raczej mniejszą estymą. Z czego to wynika?

Zacznijmy od tego, że taką opinię mają nie tylko pacjenci, ale także część lekarzy innych specjalizacji. Po pierwsze wynika to ze stosowania nazewnictwa, które sprowadza nas często do roli sekretarek medycznych lekarzy specjalistów. Brak edukacji na różnych płaszczyznach i brak wiedzy skutkują postrzeganiem nas jako „lekarzy pierwszego kontaktu”. A ja z dużym uśmiechem chciałbym powiedzieć, że lekarzem pierwszego i każdego następnego kontaktu jest… elektryk.

Niestety, system został stworzony tak, że przez wiele lat lekarz rejonowy często rzeczywiście był przede wszystkim wystawcą skierowań do poradni specjalistycznych. I taki stan rzeczy pokutuje w świadomości do dziś. Tymczasem lekarz rodzinny to specjalista. Nazwa POZ jest słuszna, ale w członie tej nazwy powinien się znaleźć też wyraz „specjalistyczna”, czyli PSOZ. Nie tylko dla naszego lepszego samopoczucia. Byłoby to dobre dla pacjentów i systemu.

Drugim powodem takiej opinii o nas jest fakt, że medycyna rodzinna jest specjalizacją relatywnie młodą, w naszym kraju liczy sobie dopiero 33 lata. Za jej symboliczny początek uznaje się 23 czerwca 1992 r., kiedy to powstało Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Trzecim powodem błędnego postrzegania lekarzy rodzinnych są rozwiązania systemowe, które nie wykorzystują naszych możliwości. System na początku lat 90. zgodnie z założeniami miał ulegać transformacji w taki sposób, by niemal połowa studentów kończących ówczesne Akademie Medyczne pracowała w podstawowej opiece zdrowotnej. Przy tym założeniu myślano przede wszystkim o terenach wiejskich, opierając się na doświadczeniach Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie. W efekcie rzeczywiście medycyna rodzinna na wsi funkcjonuje bardziej prawidłowo, ale jakości pracy w opiece podstawowej niestety i tu się nie premiuje.

Co to oznacza?

Jeśli zrobię coś dodatkowego i tak otrzymuję wynagrodzenie generalnie per capita. Trochę zmieniła to opieka koordynowana, ale na pewno nie w takim stopniu, jak było trzeba.

Tymczasem system powinien traktować lekarza rodzinnego jako złożenie internisty i pediatry, ale także lekarza, który w procesie specjalizacyjnym nauczył się małej chirurgii, małej ginekologii, małej okulistyki, małej laryngologii, małej…, małej…, małej…, ale jednak… Podsumowując, leczymy ludzi od ich narodzin do 150 lat, szyjemy rany, wykonujemy różne drobne zabiegi, ale system tego w ogóle nie dostrzega. Teoretycznie nie muszę tego wszystkiego robić, mogę dać np. skierowanie do chirurga. Ale mieszkając w Warszawie i codziennie dojeżdżając do pracy za miastem, wiem, że w promieniu 15–17 kilometrów jestem jedynym lekarzem, więc pacjent często szybciej znajdzie się u mnie, niż przyjedzie do niego pogotowie ratunkowe. Nie zawsze też może do tego AOS sam dojechać.

Tak jest w małych miejscowościach. A w dużych?

Tam nie zawsze lekarz może się rozwijać, i to z różnych względów, nie tylko związanych z warsztatem pracy.

A może po prostu pacjenci, jeśli mają tylko taką możliwość, wolą jednak iść do specjalisty?

Pacjentom często się wydaje, choć nie zawsze słusznie, że w poradni specjalistycznej będzie lepiej. Tymczasem doświadczony lekarz rodzinny w podstawowych kwestiach jest w stanie zastąpić konkretnego specjalistę. Oczywiście nie zawsze i nie we wszystkim. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby przy pomocy odpowiedniej edukacji na różnych płaszczyznach zmienić system tak, by lekarz rodzinny mógł swoje zadania w takim zakresie wypełniać. Zwłaszcza że polityczne czy naukowe dyskusje o systemie zdrowia kończą się zawsze stwierdzeniem, że lekarz medycyny rodzinnej jest jego fundamentem. To prawda. Już White w 1961 r. mówił, że lekarzem najistotniejszym jest ten, który znajduje się na pierwszej linii. W 2003 r. zrobiono badania (Dovey), które pokazywały, że mimo postępu i technologii to lekarz rodzinny jest podstawowym ogniwem rozwiązywania problemów pacjenta. Barbara Starfield i Leiyu Shi stwierdzili w 2009 r., że zwiększenie liczby lekarzy rodzinnych, a nie specjalistów jakiejkolwiek innej dziedziny, wpływa korzystnie na obniżenie śmiertelności w populacji. Nie dlatego, że jesteśmy mądrzejsi, ale dlatego, że jesteśmy bardzo blisko pacjenta. I to często pacjenta powyżej 60. czy 65. roku życia, a to zwykle pacjent z wielochorobowością. Specjaliści leczą go – każdy w zakresie swojej specjalności, a lekarz rodzinny te terapie musi spiąć w całość, uwzględniając dodatkowo kontekst społeczny i socjalny pacjenta.

Medycyna rodzinna jest zatem trudną specjalizacją?

Bardzo trudną, ale bardzo wdzięczną. Bo jak się już złapie bakcyla, zostaje się wiernym tej specjalizacji na zawsze. Pracowałem w wielu miejscach, dyżurowałem w klinikach, na różnych oddziałach: neonatologicznym, kardiologicznym, internistycznym, na SOR i izbach przyjęć, ale zawsze, zawsze byłem lekarzem rodzinnym.

Warto przy tej okazji powiedzieć, że dla lekarza rodzinnego im mniejsza społeczność, tym lepiej. W dużych miastach w tej specjalizacji naprawdę trudno być na swoim. Powinno być tu partnerstwo publiczno-prywatne na rzecz młodych lekarzy rodzinnych (i nie tylko młodych). Lekarze często chcą wziąć sprawy w swoje ręce i rozwijać własne praktyki. Trzeba im w tym pomóc. W 2025 r. przypada 30-lecie otwarcia pierwszej praktyki lekarza rodzinnego w Polsce, ba, w całej Europie Środkowo-Wschodniej, więc to może symboliczny moment, żeby dać tym młodym ludziom szansę na sukces. 

Lekarze chętnie wybierają jako specjalizację medycynę rodzinną?

Kiedyś tak było. Gdy specjalizacja powstała, w 1994 r. skończyło sesję 118 osób. Rok później – 327 osób, w kolejnych latach już ok. 700–800 osób. Ja zdawałem egzamin w 1998 r.  W Sali Kongresowej siedzieliśmy wtedy jak szprotki w bardzo ciasnej puszce – zdawały wówczas, uwaga: 1172 osoby! Ale przyszedł np. rok 2016, w którym zdawały tylko 153.

Z czego wyniknęło to zdecydowanie mniejsze zainteresowanie?

Z systemu. Jeśli lekarze medycyny rodzinnej są traktowani lekceważąco przez system, jeśli nie widzą możliwości rozwoju, to niewielu chce z tą specjalizacją się wiązać. Teraz jest trochę lepiej – zwykle zdaje ok. 300–350 osób rocznie.

I taka liczba jest wystarczająca?

Nie, nie jest wystarczająca od lat. „Wiodących” lekarzy, którzy codziennie pracują w przychodniach, jest ok. 22 tys. Natomiast wszystkich pracujących w POZ – 33 tys., z czego specjalistów medycyny rodzinnej – 13 tys., czyli dużo za mało. Pozostali lekarze to m.in. interniści, pediatrzy, a także lekarze bez specjalizacji, ale z długim stażem. Doliczyliśmy się 70 specjalizacji, można więc powiedzieć, że w POZ pracują przedstawiciele chyba wszystkich specjalizacji lekarskich. Gdyby nie oni, to ten system kompletnie by się załamał. Powinniśmy robić wszystko, by rangę medycyny rodzinnej podnosić tak, żeby chętnych na nią było więcej.

Jestem wykładowcą na Uczelni Łazarskiego, gdzie medycyna rodzinna jest na piątym i szóstym roku, jak na każdej innej uczelni. Zdecydowanie za późno! Powinna być nauczana razem z propedeutyką interny, pediatrii na trzecim roku, bo jest ex definitione nau-ką holistyczną. Zakres tej specjalizacji jest bardzo szeroki, stąd także jej trudność, ale i „urok mocy sprawczej”.

Jakie cechy powinien mieć lekarz rodzinny?

Ponieważ sprawuje on opiekę podstawową, ukierunkowaną na pacjenta, musi charakteryzować się wszechstronnością podejścia i orientować się na społeczność lokalną. Musi dobrze leczyć, a jednocześnie współpracować z opieką specjalistyczną, szpitalami, pomocą doraźną. Warto wspomnieć, że w Polsce na opiekę podstawową przeznacza się 11 proc. budżetu płatnika, podczas gdy na świecie jest to aż 22 proc. To poważny błąd i ktoś wreszcie będzie musiał to zauważyć.

Lekarz rodzinny, z racji ciągłego obcowania z pacjentami w konkretnej społeczności, musi wykazywać się wysoką postawą etyczną, a także empatią i dobrze rozwiniętymi umiejętnościami komunikacyjnymi. Musi też stale się kształcić. To jednak nie są szczególne cechy, które powinny go wyróżniać na tle innych specjalności. Taki po prostu powinien być lekarz. 

Najpiękniejszą definicją medycyny rodzinnej są słowa dr. Jacka Putza, który powiedział, że zrodziła się ona z tęsknoty za wolnym, samodzielnym zawodem, a także z tęsknoty pacjenta za lekarzem przyjacielem. Bo lekarz rodzinny musi być przyjacielem, mentorem, nauczycielem i trochę wychowawcą. I chyba tak jest, zważywszy, że lekarze rodzinni są dobrze oceniani przez pacjentów, którzy, choć często narzekają na system ochrony zdrowia, to zwykle podkreślają też, że mają zaufanego „swojego” lekarza.

Można odnieść wrażenie, że praca lekarza rodzinnego jest dość spokojna.

Czasem rzeczywiście tak jest. Bywają dni pełne rutynowych i spokojnych zajęć. Ale są i takie, kiedy w przychodni mamy zawał, reanimację, wstrząs anafilaktyczny, pacjenta z chorobą nowotworową, depresją, osobę roszczeniową, kłótliwą. Często musimy się tłumaczyć przed pacjentami za system, bo my jesteśmy na pierwszej linii frontu. Chcielibyśmy ten czas poświęcić edukacji, profilaktyce, a nie ciągle i ciągle medycynie naprawczej.

Nie mamy asystentów medycznych, którzy odciążyliby nas od formalnych zadań i biurokracji. A biurokracji, i to często bezsensownej, jest bez liku, np. badane wczoraj przeze mnie półtoraroczne dziecko nie zostało zaakceptowane przez system informatyczny, bo nie zaznaczyłem, że nie pali papierosów.

Jeśli pacjenci wiedzieliby o systemie to, co my wiemy, pewnie wyszliby na ulicę. System i ci politycy, którzy wierzą w paradygmat, że „się nie da”, są do wymiany!

Jak intensywnie pracują lekarze rodzinni?

Pracują zwykle bez dyżurów, co niewątpliwie jest plusem. Ale często pracują także w innych ośrodkach, szpitalach, w nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, co nie jest takie łatwe do pogodzenia. Poza tym, jeśli lekarz rodzinny jest na swoim, to nie tylko zajmuje się leczeniem, ale przecież także zarządzaniem, finansami, administrowaniem, informatyką itd. 

Praca lekarza rodzinnego jest pracą ciągłej uwagi i napięcia. Często przyjmujemy dziennie 50, 70 pacjentów, a nawet więcej. Mój rekord to 111 pacjentów i 7 wizyt domowych. Pracowałem wówczas w dwóch przychodniach, zacząłem o 6 rano, a skończyłem o 23.30. Ale to nie jest powód do dumy, tylko do zmartwienia, i nigdy bym już tego nie chciał powtórzyć. To nie może być fabryka, tu nie można się pomylić!

Czy zatem lekarze rodzinni często ulegają wypaleniu zawodowemu?

Ulegamy, ale społeczny wymiar naszej pracy jest dla nas niewątpliwą osłodą. Po prostu czujemy misję. Co oczywiście nie oznacza, że nie potrzebujemy systemowych zmian, wręcz przeciwnie.

Jakich w pierwszej kolejności?

30 lat temu w Holandii komisja ekonomisty Wisse Dekkera zrewolucjonizowała system. Oddzieliła swoje prace od bieżących spraw politycznych oraz medycznych i implementowała do systemu krajowego najlepsze wzorce z najlepszych systemów na świecie. Holandia w ten sposób wyrosła na światowego lidera zdrowotnego. Taką komisję polecam wszystkim rządzącym – obecnie i w przyszłości. Bez zmian system nie wytrzyma. Pacjent i lekarz także. Zróbmy to szybko, bez czczej gadaniny.