Ma pani raka

Pani Anna ma 42 lata. Dwa miesiące temu spotkała dawno niewidzianą koleżankę z lat szkolnych. Spędziły trzy godziny na kawie, wspominając osoby i sytuacje sprzed lat. Dowiedziała się, że jedna z jej rówieśniczek zmarła ostatnio na nowotwór, co ją zszokowało i przy okazji zainspirowało do udania się na badania profilaktyczne. W badaniu USG piersi wykryto u pani Anny guz. Pani Anna otrzymała właśnie informację, że wyniki biopsji są gotowe. Idzie do lekarza je odebrać. Lekarz wita ją na korytarzu, zaprasza do gabinetu. Pani Anna wyczuwa, że chyba ma dla niej nie najlepsze wieści. Lekarz upewnia się, czy pani Anna nie chce, by w rozmowie towarzyszył jej mąż, który czeka na korytarzu. W gabinecie lekarz patrzy na nią życzliwie, pyta o samopoczucie. „Co z moimi wynikami?”, pyta pani Anna. „Jak pani wie, guz wyglądał w badaniu podejrzanie”, mówi lekarz. „Wiem, dlatego miałam biopsję”. „Niestety, biopsja wykazała obecność komórek nowotworowych”. Pani Anna ma wrażenie, że nie oddycha. Po głowie tłucze się wciąż jedna myśl: mam raka, mam raka, mam raka! Lekarz zaczyna mówić coś o jakichś komórkach, receptorach i innych medycznych szczegółach, ale po krótkiej chwili przerywa i patrzy uważnie na swoją pacjentkę. Pani Anna sięga po butelkę z wodą. Po chwili milczenia lekarz pyta: „Czy możemy teraz porozmawiać o tym, co zrobimy dalej? Czy może potrzebuje pani jeszcze chwili?”. Pani Anna kiwa głową. „Proszę powiedzieć, co teraz?”. Lekarz bierze długopis i zaczyna rozrysowywać na kartce, jakie badania planuje wykonać jeszcze u pani Anny i jakie opcje leczenia proponuje. Pani Anna pochyla się nad kartką i słucha z uwagą, już spokojniejsza. 

Każdy lekarz czasem staje przed wyzwaniem przekazania niepomyślnych wiadomości. Te rozmowy nigdy nie są łatwe, choć niektórzy z nas radzą sobie z nimi lepiej niż inni. Co ważne, istnieją użyteczne narzędzia, wspierające lekarza w takich momentach, podpowiadające, jak przeprowadzić taką rozmowę. Jednym z nich jest protokół SPIKES, od angielskich słów: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy.  

• S – SETTING (usiądźmy). Zapewnij odpowiednie miejsce i warunki do rozmowy, usiądź z pacjentką, zapytaj, czy chce zaprosić do rozmowy osobę bliską; 
• P – PERCEPTION (percepcja i perspektywa). Zorientuj się, co pacjentka wie na temat swojego stanu zdrowia i jak do tego podchodzi; 
• I – INVITATION (zaproszenie). Upewnij się, czy pacjentka chce w tym momencie omówić wyniki badań i rozpoznanie; 
• K – KNOWLEDGE (wiedza, informacje). Przekaż informacje o stanie zdrowia, wynikach badań, diagnozie w sposób zrozumiały dla pacjentki, upewnij się, czy nie potrzebuje, by coś wyjaśnić lub powtórzyć; 
• E – EMOTIONS (emocje). Dostrzeż emocje pacjentki, pozwól jej je wyrazić; możesz powiedzieć, że jest ci przykro, że musiałeś jej przekazać złe wiadomości; 
• S – STRATEGY (strategia, plan działania). Porozmawiaj możliwie konkretnie o tym, co dalej, podaj instrukcje i zalecenia. 

Zastosowanie protokołu SPIKES pomaga lekarzowi przeprowadzić rozmowę z pacjentką. Zamiast używać wyłącznie własnej intuicji i empatii, lekarz ma do dyspozycji narzędzie, które go odciąża, pomaga pamiętać o wszystkich potrzebnych elementach dobrej rozmowy z pacjentem i uniknąć niepotrzebnych międzyludzkich zgrzytów w tej trudnej sytuacji.  

Wróćmy do pani Anny. Jak może zareagować na otrzymaną diagnozę? Jakiej reakcji można się spodziewać i jak może to wpłynąć na dalszy proces leczenia i kontaktów lekarz–pacjent? 

Według znanego modelu Elizabeth Kübler-Ross reakcja na ciężką chorobę składa się z pięciu faz: zaprzeczania i izolacji, gniewu, targowania się z losem, depresji i akceptacji. W fazie zaprzeczania pacjentka nie przyjmuje do wiadomości diagnozy, zaprzecza jej, jakby nie wierzyła, że jest chora, może ignorować zalecenia lekarzy i unikać rozmów o chorobie. W fazie gniewu informacja o chorobie zostaje przyjęta do wiadomości, a w warstwie emocjonalnej pojawia się złość, która może być kierowana na samą siebie, rodzinę, lekarzy, oraz poczucie niesprawiedliwości i żalu do losu (lub Boga, jeśli pacjentka jest osobą wierzącą). Faza targowania się z losem ma w sobie elementy magicznego myślenia – pacjentka może próbować zaklinać rzeczywistość, obiecywać coś sobie, Bogu lub innym osobom. Na tym etapie może pojawić się korzystanie z mniej lub bardziej sensownych, komplementarnych czy alternatywnych metod (zmiana diety, stylu życia, suplementy, bioenergoterapia itp.) w nadziei na odwrócenie biegu wydarzeń. W fazie depresji dochodzą do głosu emocje smutku i bezsilności, poczucie straty związanej z chorobą. Chora może doświadczać apatii, utraty zainteresowań, uczucia beznadziei, a jej aktywność i wola walki mogą ulec zmniejszeniu. W fazie akceptacji intensywne emocje ulegają wyciszeniu, pacjentka godzi się z chorobą, zaczyna adaptować się do sytuacji, odnajduje się w nowych realiach, działa konstruktywnie w ich obrębie.  

Elementem zdrowia jest zdrowie psychiczne – dosłownie, nierozerwalnie. Pierwszy z brzegu przykład: w depresji wykrywa się we krwi zmiany poziomów interleukin i inne wykładniki stanu zapalnego; choruje dosłownie cały organizm. Jak jest z tym u kobiet z rakiem piersi? Opinie badaczy są zróżnicowane, ale szacuje się, że różnego rodzaju zaburzenia zdrowia psychicznego obserwuje się u od kilku do 55 proc. kobiet z rakiem piersi, a ogólny psychologiczny negatywny wpływ u nawet 90 proc. Lęk, wysoki poziom stresu i depresja występują zarówno w okresie bezpośrednio po diagnozie, jak i w trakcie leczenia oraz – co ciekawe – po jego zakończeniu. Uczucia smutku, żałoby i objawy lękowe, mimo że często postrzegane jako „naturalne”, mogą w istotny sposób pogarszać jakość życia pacjentek, a związane z leczeniem onkologicznym zmiany w wyglądzie (mastektomia i jej konsekwencje, utrata włosów) dodatkowo niekorzystnie wpływają na poczucie wartości, obraz siebie i nastrój. Uznaje się, że czynnikami ochronnymi dla zdrowia psychicznego pacjentek z rakiem piersi są dobre wsparcie bliskich, opieka psychologiczna i duchowość oraz aktywność fizyczna. Wczesne wykrywanie zaburzeń zdrowia psychicznego i interwencja w tym obszarze mają kluczowe znaczenie i mogą istotnie korzystnie wpłynąć na jakość życia pacjentek.  

Praca z osobami chorymi onkologicznie może być obciążająca psychicznie, a lekarzom – nawet jeśli starają się zachowywać osławiony profesjonalny dystans – zdarza się przeżywać żałobę po śmierci pacjentów, szczególnie jeśli w ich specjalności relacje są wielomiesięczne czy nawet wieloletnie. Zalegające, gniotące emocje domagają się ujścia i tu mogą włączać się nam różne destrukcyjne mechanizmy odreagowania, od psychosomatyki do depresji i uzależnień. Konstruktywnym sposobem na lepsze radzenie sobie w takich sytuacjach mogą być treningi balintowskie (grupy Balinta), podczas których lekarze uczą się zarządzać emocjami, by nie przytłaczały w codziennej pracy. Lekarze uczestniczący w treningach odczuwają więcej satysfakcji z pracy i mają mniejsze ryzyko rozwoju wypalenia zawodowego.