Neonatologia wczoraj i dziś

ak zmieniła się neonatologia od początków pani pracy? Co jest jej największym sukcesem? 

Sukcesów mamy sporo i jestem dobrą adresatką tego pytania, bo poświęciłam neonatologii 50 lat życia, pracując z noworodkiem chorym i wymagającym intensywnej terapii. Gdy zaczynałam i zdobywałam wiedzę oraz praktyczne umiejętności od nieco starszych kolegów, niektórzy z nas mieli szansę kształcić się za granicą, o co dbali nasi szefowie. Kontakt z nowoczesną zagraniczną neonatologią umożliwiła mi moja szefowa, prof. Irena Twarowska, która kierowała Kliniką Neonatologii w Poznaniu, moim rodzinnym mieście. W klinice tej przepracowałam 28 lat. Wiedzę zdobytą za granicą wprowadzaliśmy w Polsce. Było trudno, bo brakowało sprzętu. Dziś mamy go bardzo dużo – m.in. dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy – i jest fantastyczny.   

Dawne metody ratowania noworodków dziś nazywamy agresywnymi, choć to ostro brzmi, gdy myślimy o naszych maleńkich pacjentach. Uważaliśmy, że trzeba intubować, czyli zakładać rurkę do tchawicy niemalże każdemu noworodkowi z masą ciała poniżej 1000, a nawet 1500 g, i dosyć szybko sztucznie wentylować. Teraz dbamy, by opieka nad wcześniakiem była mało inwazyjna, jak najdelikatniej zabezpieczamy pierwszy oddech – zakładamy malutkie kaniule donosowe, podajemy jak najmniejsze stężenie tlenu. Mniej tlenu, który jest niezbędnym lekiem w ratowaniu życia, to mniej przewlekłych zmian w płucach, ale również mniej retinopatii. 

Rozwinęła się wspaniała diagnostyka. W okresie noworodkowym wykrywamy coraz więcej chorób. Odchodzimy od diagnostyki inwazyjnej. Stosujemy diagnostykę „point of care”, czyli w punkcie leczenia noworodka. Przy inkubatorze możemy zrobić większość badań, praktycznie nie wyjmując z niego dziecka. 

To wszystko znajduje odzwierciedlenie w niskim wskaźniku umieralności noworodków i niemowląt, który na 1000 żywych narodzin wynosi w granicach 2–3, 2–4. Choć w ostatnim czasie lekko wzrósł, nadal są to bardzo dobre wyniki, takie jak w wiodących krajach Europy.   

Mamy doskonale wyedukowaną kadrę medyczno-pielęgniarską. Od samego początku myślimy o przyszłości wcześniaków, by mogły się najlepiej rozwijać po opuszczeniu szpitala. Dlatego na oddziale intensywnej terapii od pierwszych godzin życia towarzyszą dziecku fizjoterapeuci, psychologowie, neurologopedzi i konsultanci laktacyjni, którzy wykonują wspaniałą pracę.  

Dziś mało lekarzy decyduje się na specjalizację neonatologiczną. Jak zachęcać do podjęcia tej trudnej ścieżki kariery?  

Usłyszałam ostatnio na spotkaniu neonatologów z Mazowsza, że spośród 14 wolnych miejsc rezydenckich obsadzone będą tylko dwa. To dramat. Neonatologia to trudna specjalność, ale moim zdaniem nie ma ciekawszej. Mówię tak oczywiście dlatego, że zawsze chciałam być neonatologiem. Dla mnie ten cud natury, gdy rodzi się dziecko, gdy słyszymy jego pierwszy krzyk, to coś absolutnie wspaniałego. Fascynujące jest również, że w ciągu pierwszych trzech, pięciu minut po narodzinach potrafimy w wielu sytuacjach bardzo szybko pomóc dziecku urodzonemu w ciężkim stanie i odwrócić jego trudne początki życia – oczywiście nie zawsze, bo zależy to od wielu czynników, tak matczynych, wpływających na jego rozwój w życiu wewnątrzmacicznym czy dojrzałość, to jest od tygodnia ciąży, w którym przyszło na świat, jak i chorób samego noworodka. W wielu przypadkach umiemy uratować nawet to maleństwo, które otrzymuje zaledwie 1 punkt w 10-punktowej skali Apgar. Jeżeli upatrujemy to w kategorii sukcesu, a tak chyba jest, to ogromna motywacja do naszej pracy.  

Sukces naszej neonatologii, o którym wspominałam, powinien zachęcać młodych ludzi do tworzenia jej dalszej historii. To prawda, że w neonatologii nie da się dorobić. Tej specjalizacji nie ma też w Unii Europejskiej, co jest na pewno jedną z barier. Jestem nie tylko neonatologiem, ale też pediatrą, bo kiedyś najpierw zostawało się pediatrą, potem neonatologiem. Teraz część młodych lekarzy wybiera pediatrię po specjalizacji z neonatologii – lub odwrotnie. Uważam, że to świetne rozwiązanie w obu przypadkach. 

Moim zdaniem za mało neonatologii jako przedmiotu nauczania jest na studiach. Studentom, którzy trafiali do nas na zajęcia, bardzo podobały się zaproponowane ćwiczenia – mówili o tym nieraz, więc wiemy, że to działa, bo nasz pacjent jest cudowny. 

Jakie cechy powinien mieć dobry neonatolog? 

Neonatologia wymaga ogromnej pokory. Każdy z nas pochylający się nad noworodkiem wie, że dziecko nigdy nie powie, że byliśmy dla niego niedelikatni, że zrobiliśmy coś nie tak. Delikatność, empatia i szacunek są fundamentem dobrej opieki nad małym pacjentem. Wartością kluczową w medycynie jest uczciwość, szczególnie w kontakcie z rodzicami. Mówienie prawdy – nawet bolesnej – w sposób delikatny i zrozumiały, bez dawania fałszywej nadziei. Tego od kilku lat uczymy się na studiach w ramach zajęć z komunikacji, ale to wciąż wymaga praktyki. Rodzice są w ogromnym stresie, którego nie jesteśmy w stanie w pełni zrozumieć. Musimy pokazać, że ich dziecko jest najważniejsze, jedyne, nawet jeśli nasze działania są rutynowe, czego nie powinni odczuć. 

Opiece nad skrajnymi wcześniakami towarzyszą dylematy moralne i związany z nimi stres. Jak neonatolodzy radzą sobie z tym obciążeniem?  

Niestety nie mamy dobrej i wystarczającej opieki psychologicznej tak dla rodziców, jak i dla nas –personelu. Mamy wsparcie dla rodziców, ale lekarze i pielęgniarki zostają ze swoimi przeżyciami sami. A przecież np. śmierć dziecka lub niepowodzenie leczenia związane z przyszłym zaburzonym rozwojem naszego pacjenta to ogromny ciężar. Dźwigamy na barkach nie tylko losy maleńkich pacjentów, ale też stres ich rodziców.  

Fundacja Koalicja dla Wcześniaka, którą powołałam w 2012 roku, organizuje z udziałem psychologów i specjalistów od komunikacji warsztaty dla pielęgniarek pracujących na intensywnej terapii, dotyczące radzenia sobie ze stresem. Są to bardzo owocne i cieszące się dużym zainteresowaniem spotkania. Wiceprezeska naszej Koalicji, Elżbieta Brzozowska – wspaniała, empatyczna, pełna pasji osoba, organizatorka tych wydarzeń, chce, aby zajęcia takie były dostępne dla lekarzy, bo wypalenie zawodowe to oficjalnie uznana przez WHO choroba. Musimy nauczyć się je rozpoznawać i odróżniać od depresji, nie bać się mówienia o tym, co nas boli, i sięgania po pomoc psychologiczną. 

Polecam przy okazji książeczkę wydaną przez naszą fundację „Komunikacja z rodzicami wcześniaków”. Wcielam się tam w rolę pielęgniarki, która spotyka mamę, gdy ta pierwszy raz po porodzie wchodzi na oddział intensywnej terapii i może zobaczyć swoje malutkie, zwykle bardzo chore dzieciątko. Krótki przewodnik pomaga zrozumieć, jak należy się zachować, jak rozmawiać, by matka mogła funkcjonować bez stresu. 

Jak zmieniło się postrzeganie rodziców, których dzieci przebywają na oddziale intensywnej terapii noworodka? 

Rodzice nie są już osobami odwiedzającymi nasze oddziały intensywnej terapii noworodka – to bardzo się zmieniło. Mama i tata powinni mieć dostęp do dziecka 24 godziny na dobę, kangurować je, dotykać, czytać mu, wykonywać zabiegi pielęgnacyjne, gdy stan dziecka na to pozwala. Rodzice powinni patrzeć nam na ręce, nie dlatego, aby nas krytykować – w ten sposób budujemy prestiż naszego zawodu.  

Co jeszcze jest do poprawy, zdaniem pani profesor, w opiece nad wcześniakiem? 

Choć na tle Europy wypadamy bardzo dobrze, myślę, że NIDCAP, czyli neurorozwojowa, indywidualna opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie, jest na wyższym poziomie we Francji, w Holandii, Niemczech czy Skandynawii. Staramy się dbać o to, by dziecko na oddziale intensywnej terapii miało cicho i ciemno, umieszczamy maluszki w specjalnych gniazdkach, przykrywamy inkubatory, chroniąc dziecko od hałasu i ostrego światła. Ale w tych wymienionych przeze mnie krajach myśli się o wyeliminowaniu wszystkiego, co mogłoby szkodzić noworodkom, np. o nowych rozwiązaniach architektonicznych dla oddziałów noworodkowych, które sprzyjałyby ich wyciszaniu. I nie chodzi tylko o takie oczywistości, jak hałas, który generuje sam inkubator, ale także o wyciszenie dźwięków towarzyszących odłączaniu elementów aparatury, które dla delikatnego słuchu wcześniaka są bardzo mocnym bodźcem. 

Nadal nie wszystkie oddziały intensywnej terapii w Polsce są otwarte dla rodziców 24 godziny na dobę. Nie we wszystkich pokarm mamy jest podawany do buzi dziecka od pierwszej minuty, chociaż jest pod tym względem coraz lepiej. A mleko matki to dla wcześniaka lek – powinniśmy podawać je od samego początku pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii, by zadbać o dobrą mikrobiotę jego przewodu pokarmowego.  

Za sukces możemy uznać finansowanie ochrony wcześniaków przed wirusem RS. Niestety jest to tylko grupa 1,5 proc. dzieci – najmniejsze wcześniaki, dzieci z mukowiscydozą i z SMA. Staramy się, by wszystkie dzieci, nie tylko przedwcześnie urodzone noworodki, mogły być uodpornione przeciwko RSV, i to w sposób mniej inwazyjny. Aktualnie nasze wcześniaki otrzymują pięć iniekcji w okresie sezonu jesiennozimowego, a jest już możliwość podania nowych przeciwciał monoklonalnych w jednej iniekcji. Na świecie nie ma szczepionki przeciwko temu wirusowi. Mamy natomiast zalecaną szczepionkę bezpłatną dla kobiet w ciąży przeciwko RSV, która chroni noworodka. I to też jest nasz duży sukces. 

Warto również wspomnieć, że trwa obecnie w Polsce pilotażowy program „Kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie”, stworzony przez konsultanta krajowego w dziedzinie neonatologii, prof. Ewę Helwich. To koordynowana opieka nad wcześniakiem do trzeciego roku życia, która również jest olbrzymim sukcesem polskiej neonatologii.