Niewidoczny problem

Zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej to mało znana przypadłość. Usłyszałam nawet niedawno opinię lekarza, że ginekolodzy zapomnieli, że w ogóle występuje. 

Nie tyle zapomnieli, ile pomijali ten problem jako odległy od swojej specjalizacji. Układ żylny, poza łożyskiem, nie wchodzi w zakres ginekologii, rzadko jest z nią kojarzony. Oczywiście na obrazach ultrasonograficznych widać poszerzone naczynia żylne, do niedawna jednak wydawało się oczywiste, że kobiety, zwłaszcza po porodach, po prostu tak mają, więc nie łączono tego z tą dolegliwością. Brak świadomości występowania tego powikłania jest zastanawiający, a przecież o niewydolności żył miednicy mniejszej w literaturze możemy czytać od dawna, tak jak i o objawach, czyli bolesnych miesiączkach, bólu podczas i po stosunku seksualnym, żylakach miejsc intymnych czy nawet hemoroidach. Do niedawna brakowało też skutecznych metod diagnostycznych i terapeutycznych. 

Świadomość problemu się zwiększa? 

Tak. Obecnie jest to już bezdyskusyjne i na szczęście większość lekarzy uznaje, że niewydolność żył miednicy mniejszej w znaczny sposób wpływa na komfort życia pacjentek. Jeszcze 30 lat temu takie dolegliwości bólowe były całkowicie bagatelizowane. To, że kobieta ma bolesne stosunki seksualne, odczuwa ból po orgazmie, ma uczucie wypełnienia pochwy czy przewlekłe zakażenia układu moczowo-płciowego, nie było problemem na tyle istotnym dla lekarzy, żeby się nad nim pochylać. Teraz świadomość i lekarzy, i samych kobiet jest dużo większa. 

Wymienił pan już kilka objawów niewydolności żył miednicy mniejszej. Na co jeszcze lekarze powinni zwracać uwagę? 

Podstawowym objawem, który powinien zaalarmować lekarza pierwszego kontaktu czy ginekologa, jest ból dolnej partii brzucha po stosunku seksualnym, uczucie rozpierania, kłujący ból w okolicy jajników. Do mniej specyficznych objawów należą przewlekłe parcie na mocz czy częste zakażenia układu moczowo-płciowego.  

Jeżeli występuje w splocie żył przymacicza, pacjentka odczuwa rozpierający ból w okolicy pępka, najczęściej po orgazmie. Jeżeli niewydolny jest splot okołopochwowy, dominuje uczucie rozpierania w pochwie. Towarzyszą temu często zakażenia układu moczowo-płciowego. Jeżeli patologia występuje w splocie okołoodbytniczym, mamy ból odbytu lub poszerzenie guzków krwawniczych. Jeżeli problem jest w okolicy pęcherza moczowego, pacjentka odczuwa nagłe parcie na mocz i oddaje go nieproporcjonalnie małą ilość. Gdy niewydolne są naczynia w okolicy cewki moczowej, odczuwa świąd i pieczenie, szczególnie po uniesieniu seksualnym czy po dźwiganiu większych ciężarów. 

Mogą też pojawić się niespecyficzne objawy, jak np. ból biodra, kiedy niewydolność żylna jest zlokalizowana w tych okolicach. Często pacjenci mają objawy z odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kiedy przeciążony jest splot okołokrzyżowy i poszerzone są naczynia w okolicy korzeni nerwowych.  

Jak diagnozuje się zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej?  

Złotym standardem diagnostyki jest wykonanie pełnego badania USG, czyli USG żył kończyn dolnych oraz żył jamy brzusznej i miednicy mniejszej wraz z badaniem transwaginalnym. To ostatnie pokazuje najtrudniejsze do zdiagnozowania miejsca, czyli gałęzie żyły biodrowej wewnętrznej. Badanie brzuszne może pokazywać zespoły uciskowe czy niewydolność żył jajnikowych.  

A co z rezonansem albo tomografią?  

Obecnie odchodzi się od tomografii komputerowej, ponieważ pokazuje obraz anatomiczny, a nie dynamiczny. Przesłanką do oceny niewydolności żylnej nie powinna być średnica naczyń, tylko cofanie się krwi. Mamy też do dyspozycji dynamiczny rezonans magnetyczny, czyli badanie wenografii rezonansu magnetycznego. To badanie nie jest jednak jeszcze bardzo dokładne, ponieważ nawet najnowsze protokoły nie oddają w 100 proc. przepływu krwi. Jest też dość mało diagnostyczne dla najmniejszych naczyń, które są zlokalizowane najniżej, czyli w okolicy spływu żyły sromowej wewnętrznej czy żyły macicznej, splotu okołocewkowego czy okołołechtaczkowego.  

Wspomniane objawy mogą też występować przy innych jednostkach chorobowych. Jakie patologie należy wykluczyć podczas diagnostyki?  

Rzeczywiście, kilka powszechnych patologii może dawać podobne objawy. Są to np. endometrioza, problemy jelitowe, PCO. Niestety, bardzo często widzimy u pacjentki koincydencję dwóch czynników – kobieta ma jednocześnie np. endometriozę i niewydolność żył miednicy mniejszej. Powstaje problem diagnostyczny. Podjęcie decyzji, co leczyć na początku, jest bardzo trudne.  

Niewydolność żył miednicy mniejszej z jednej strony jest zaburzeniem, które powoduje bardzo niekomfortowe objawy u pacjentki, z drugiej zaś zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej, zaleganie krwi, ryzyko zakażeń. Jest wskazaniem do wykonania zabiegu albo podjęcia leczenia zachowawczego.  

Jeżeli mamy do wyboru leczenie zabiegowe endometriozy lub niewydolności żylnej miednicy mniejszej, to zasadne wydaje się w pierwszej kolejności zaopatrzenie niewydolności żylnej ze względu na to, że jest dużo mniej inwazyjne dla pacjentki. Jest to leczenie w 100 proc. wewnątrznaczyniowe, nie dochodzi więc do uszkodzeń tkanek otaczających. Z mojego doświadczenia wynika, że wiele pacjentek, które mają endometriozę i niewydolność żył miednicy mniejszej, nie wymaga już później leczenia zabiegowego, jeżeli zostanie u nich zaopatrzona niewydolność żylna.  

Nie każda pacjentka, która ma poszerzone żyły miednicy mniejszej, wymaga jednak leczenia. Dlatego tak ważne jest ustalenie, co dzieje się w naczyniach: czy dochodzi tylko do cofania się krwi, czy mamy też zmiany pozakrzepowe, które są dużo groźniejsze i istotne pod względem klinicznym.  

Jak przebiega leczenie niewydolności żył miednicy mniejszej?  

W związku z anatomią i lokalizacją żył miednicy mniejszej wykonuje się przede wszystkim leczenie wewnątrznaczyniowe. Do naczynia położonego dystalnie od tego miejsca, czyli albo w okolicy szyi, albo kończyn dolnych, za pomocą cienkiej igły wprowadza się do światła naczynia prowadnik, którym wewnątrznaczyniowo przemieszczamy się do jamy brzusznej i do naczynia, które wcześniej zdiagnozowaliśmy w innych obrazach. Zamykamy je za pomocą preparatu chemicznego, np. polidokanolu, a następnie naczynie, które doprowadza krew do naczyń mniejszych, zamykamy za pomocą specjalnych sprężynek, zwanych koilami, które w sposób mechaniczny wypełniają naczynie i naciskają delikatnie na jego ściany, co powoduje zapalenie i zwłóknienie naczynia. W ten sposób wyłączamy chore naczynia z krwiobiegu. Po takim zabiegu pacjentka jest w pełni sprawna, wstaje i idzie do domu.  

Niewydolność żył miednicy mniejszej najczęściej dotyka ciężarne lub wieloródki. U bezdzietnych kobiet ten problem nie występuje? 

Kobiety, które nie rodziły, mogą mieć niewydolność żył miednicy mniejszej, ale zdarza się dużo rzadziej niż u wieloródek. Ciąża doprowadza do zwiększonego czasowo ciśnienia w naczyniach żylnych, co powoduje przyspieszenie progresji niewydolności żylnej. Dlatego u prawie 70 proc. kobiet po trzech ciążach widzimy niewydolność żył miednicy mniejszej, u pacjentek po dwóch porodach rzadziej – ok. 50 proc., u kobiet po jednym porodzie – 30 proc. 

Trafia jednak do mnie coraz więcej bardzo młodych kobiet, nastolatek czy pacjentek w wieku 20–25 lat, które już od pierwszej miesiączki zmagają się z objawami tej przypadłości. Dlatego tak ważna jest przy diagnozowaniu niewydolności żylnej współpraca z ginekologami, a nawet pediatrami.   

Leczenie interdyscyplinarne to podstawa? 

Tak. W swojej praktyce współpracuję przede wszystkim z ginekologami, ale też gastroenterologami, proktologami, urologami, a nawet psychiatrami i seksuologami.   

Istotną rolę odgrywają też fizjoterapeuci uroginekologiczni, neurolodzy, lekarze zajmujący się leczeniem bólu… To problem interdyscyplinarny, wielu specjalistów zetknie się w swojej codziennej praktyce z pacjentkami z niewydolnością żył miednicy mniejszej.