Nowe możliwości

W Polsce mastektomia wciąż pozostaje najczęściej stosowaną metodą leczenia nowotworu piersi, podczas gdy w wielu krajach pacjentki częściej kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego. Skąd ta różnica? 

Był taki okres – około 10 lat temu – gdy zbliżyliśmy się do bardzo dobrych statystyk. Wówczas połowa kobiet ze świeżo rozpoznanym rakiem piersi była leczona oszczędzająco, a tylko u pozostałych przeprowadzano mastektomię. Jednak wraz z popularyzacją badań genetycznych i rozszerzeniem wskazań do mastektomii zmniejszającej ryzyko zaczął rosnąć odsetek mastektomii, w tym także tych obustronnych. 

Jakie to wskazania? 

Początkowo podstawowym wskazaniem do mastektomii zmniejszającej ryzyko było rozpoznanie mutacji w genach BRCA1, BRCA2. Obecnie do tej listy dołączyły także niektóre mutacje w genach CHEK2, PALB2, a także pewne złożone zespoły, np. zespół Lyncha. Oczywiście decyzja o obustronnej mastektomii zawsze należy do kobiety – zupełnie zdrowej lub chorej na raka jednej piersi. Niemniej, ze względu na te wskazania i fakt, że chorują coraz młodsze kobiety, pacjentki decydują się na mastektomię częściej niż dawniej.  

Czy mastektomia prewencyjna jest pewnym sposobem na uniknięcie nowotworu piersi? 

Pacjentki często mówią o „mastektomii profilaktycznej”, ale właściwy termin to mastektomia zmniejszająca ryzyko, ponieważ ok. 10 proc. kobiet, które ją przeszły, i tak może zachorować na raka piersi. Nie ma techniki operacyjnej, która pozwala usunąć każdą pojedynczą komórkę gruczołową – zawsze pozostaje ich niewielka ilość w tkance tłuszczowej czy podskórnej. Przy silnej determinancie genetycznej ryzyko mimo wszystko pozostaje.  

Czy to prawda, że wciąż stosunkowo niewiele Polek decyduje się na rekonstrukcję piersi po mastektomii? 

Już coraz więcej kobiet podejmuje taką decyzję. Przeprowadzamy dwa rodzaje rekonstrukcji: jednoczasową – wykonywaną równocześnie z mastektomią – oraz odroczoną, kiedy pacjentki decydują się na odtworzenie piersi po pewnym czasie od zabiegu. W przypadku rekonstrukcji jednoczasowej najczęściej stosuje się ekspander lub protezę definitywną. 

Od czego zależy wybór techniki rekonstrukcyjnej? 

W przypadku mastektomii jednoczasowej decyzja zależy od tego, czy pacjentka będzie wymagała radioterapii. Jeśli tak – zazwyczaj stosuje się ekspander, jeśli nie – możliwa jest od razu implantacja protezy definitywnej. W przypadku rekonstrukcji odroczonej – jeśli pacjentka nie miała wcześniej radioterapii – można zastosować ekspander, aby wytworzyć miejsce na protezę, którą później się wszczepia.  

Dostępne są również rekonstrukcje z wykorzystaniem tkanek własnych, np. fragmentu mięśnia najszerszego grzbietu (wtedy konieczne jest użycie protezy) albo tkanek z mięśnia prostego brzucha, gdzie często proteza nie jest już potrzebna. Zabiegi z użyciem własnych tkanek są bardziej czasochłonne niż jednoczasowa rekonstrukcja wykonywana podczas leczenia nowotworu. 

Który rodzaj rekonstrukcji jest w Polsce częstszy – jednoczasowy czy odroczony? 

Jeśli są ku temu wskazania, zawsze staramy się zaproponować pacjentce rekonstrukcję jednoczasową. Efekty są naprawdę bardzo dobre. Pacjentki często są pozytywnie zaskoczone – spodziewały się gorszego efektu, a po operacji cieszą się, że pierś wygląda estetycznie. Udaje się nam uzyskać bardzo naturalny kształt, choć należy pamiętać, że tego typu operacje są bardziej czasochłonne. 

Warto dodać, że 20–30 lat temu większość przypadków dotyczyła klinicznie jawnego raka, czyli dużych guzów, estetycznego po częściowym wycięciu. Dziś, dzięki programom badań przesiewowych, nowotwory wykrywane są na wcześniejszym etapie, więc zakres operacji jest mniejszy, a efekt estetyczny – lepszy. 

Czy zdarza się, że pacjentki oczekują także estetycznej poprawy drugiej, zdrowej piersi? 

Tak, zdarzają się tego typu sytuacje. Prawdopodobnie są ośrodki, które wykonują takie zabiegi częściej. My natomiast, jeśli nie ma wskazań medycznych do ingerencji w drugą pierś, zazwyczaj jej nie operujemy. Współpracujemy jednak z chirurgiem plastycznym, który czasem wykonuje tzw. symetryzacje – najczęściej w sytuacji, gdy odtworzona pierś (np. duża) jest nieco uniesiona, a naturalna opadnięta. Wtedy wykonuje się zabieg symetryzujący – bez usuwania zdrowej piersi. 

Jak wygląda sytuacja z leczeniem oszczędzającym? 

To według mnie znakomita metoda leczenia. Byłam jedną z prekursorek jej wprowadzania wśród lekarzy mojego pokolenia. Moi starsi koledzy podejmowali takie próby, ale nie były one zbyt skuteczne, ponieważ ówczesna radioterapia była bardzo obciążająca i dawała słabe efekty estetyczne. 

Jestem gorącą zwolenniczką leczenia oszczędzającego we wszystkich przypadkach, w których można je bezpiecznie zastosować. Dzięki niemu kobieta może zachować gruczoł piersiowy i uzyskać dobry efekt estetyczny – bez konieczności wstawiania sztucznych elementów. Oczywiście w przypadku pacjentek z mutacjami decyzja należy do nich. 

Jakie znaczenie ma dziś diagnostyka genetyczna w kontekście raka piersi i czy warto powtarzać badania wykonane wiele lat temu? 

Zdecydowanie. Powtarzamy dziś badania, które kiedyś dawały wynik negatywny. Pacjentki, które miały wykonywane testy genetyczne kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu, są ponownie zapraszane do diagnostyki – bo mamy nowe metody wykrywania mutacji. Zdarza się, że 20 lat temu nie znaleźliśmy mutacji, a dziś – przy rozszerzonych testach – jesteśmy w stanie je wykryć. Do ponownego badania kierowane są przede wszystkim kobiety z rodzinną historią raka piersi lub pacjentki, u których stwierdzono określony podtyp nowotworu. 

A jak rysuje się przyszłość, jeśli chodzi o leczenia raka piersi?  

Radioterapia staje się coraz mniej inwazyjna – zwłaszcza w leczeniu oszczędzającym. Kiedyś była dostępna tylko jedna forma radioterapii. Dziś mamy ich kilka: od radioterapii pól zewnętrznych po terapię śródtkankową. Wybór zależy od wielu czynników – rodzaju nowotworu, jego zaawansowania, momentu wykrycia itd. 

Radioterapia, która jest kluczowa po leczeniu oszczędzającym, bardzo się zmieniła w ciągu ostatnich 20 lat – i nadal się rozwija. Myślę, że będzie coraz bardziej precyzyjna i skuteczna, co przełoży się na jeszcze lepsze efekty leczenia.