Onkomacierzyństwo

Ciążę po nowotworze piersi lub narządów rodnych prowadzi się inaczej niż u zdrowiej kobiety? 

To zależy – m.in. od tego, jaki okres minął od rozpoznania, jaki był rodzaj leczenia nowotworu, w jakim stadium była choroba i kiedy terapia została zakończona. Na pewno kobieta nie powinna zachodzić w ciążę przez co najmniej rok, a najlepiej dwa lata po zakończeniu leczenia. Ale po tym czasie można powiedzieć, że właściwie prowadzenie takiej ciąży jakoś drastycznie nie różni się od ciąży zdrowej kobiety.  

W tym kontekście ważna jest jednak inna kwestia. Przez pięć lat od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego krzywe ryzyka wznowy versus pojawienia się nowotworu w populacji ogólnej jeszcze się nie schodzą. Jeśli kobieta zachodzi w ciążę w tym czasie, ryzyko nowotworu jest większe niż u zdrowych kobiet. Jednocześnie jednak łatwiej zbagatelizować objawy wznowy, przypisując je objawom ciążowym. Dlatego niezwykle ważne jest, żeby prowadzący ginekolog był świadomy nowotworu i uczulony na niepokojące objawy.  

To oznacza, że ciąża może prowadzić do wznowy? 

Nie, ale może ją maskować. Podobnie jak może opóźniać rozpoznanie nowotworu u zdrowej kobiety, która zaszła w ciążę bez świadomości, że choruje na raka. Np. krwawienia we wczesnej ciąży mogą sugerować poronienie zagrażające, ale tak naprawdę mogą być także objawem raka szyjki macicy. Podobnie jest z rakiem piersi – powoduje przebudowę tkanki gruczołowej, ale ciąża także. Dlatego też np. nowotwory piersi są rozpoznawane w wyższym stopniu zaawansowania w trakcie ciąży, ale to nie jest akceleracja wywołana ciążą, tylko opóźnione rozpoznanie z nią związane. 

Może w takim razie decyzję o prokreacji kobieta powinna podejmować razem ze swoim onkologiem? 

W wielu przypadkach tak, szczególnie kiedy mówimy o raku piersi, bo w dużej mierze to rak hormonozależny. Kiedy pacjentka otrzymuje hormonoterapię, najczęściej w ogóle nie zajdzie w ciążę. Dlatego w takich sytuacjach decyzję o przerwaniu leczenia w celu prokreacji podejmuje się wspólnie z onkologiem. Hormonoterapię bowiem można czasowo przerwać, umożliwić pacjentce zajście w ciążę i urodzenie dziecka, a następnie powrócić do leczenia. 

Jakie terapie przeciwnowotworowe wpływają jeszcze na płodność kobiety? 

Radioterapia obszaru miednicy, np. w raku szyjki macicy – po niej macica jest całkowicie zmieniona, zwłókniała. Podobnie jest z jajnikami – jeżeli nie dokonano ich transpozycji, ulegną zniszczeniu nie tylko jako gonady, ale także jako źródło produkcji hormonów płciowych. I choć transpozycja jajników poza obszar miednicy chroni je przed nieodwracalnym uszkodzeniem podczas napromieniania, to w przypadku radioterapii na obszar miednicy nadal pozostaje kwestia nieodwracalnego zniszczenia macicy jako narządu rozrodczego. Zatem tego rodzaju radioterapia prowadzi do nieodwracalnej utraty płodności.  

Jeśli natomiast chodzi o chemioterapię, leki w niej stosowane dzielą się na grupy – od minimalnego, poprzez niskie, średnie, aż do wysokiego ryzyka trwałej niepłodności. W zależności od tego, jakie schematy są stosowane, ryzyko niepłodności jest różne. Dlatego tak ważne są działania w zakresie onkofertility.  

Jak kobieta może zadbać o swoją płodność? 

Jeżeli leczenie onkologiczne dopiero się rozpoczyna, a kobieta ma szansę na zachowanie płodności w przyszłości, należy zaproponować jej możliwość krioprezerwacji oocytów, a jeśli to możliwe – także zarodków. Niestety, w Polsce nie jest to jeszcze standardem i procedury są często odpłatne, choć powoli pojawiają się formy refundacji w ramach programów prokreacyjnych. Aktualnie funkcjonują na poziomie lokalnym w wybranych miastach, od 1 czerwca 2024 r. wystartował rządowy program dofinansowania in vitro, obejmujący także inne procedury onkofertility. 

Jeżeli jednak mówimy o płodności kobiety np. przy leczeniu raka szyjki czy tej, która wymaga usunięcia narządu rodnego, to wówczas pozostaje tylko surogactwo, które w Polsce jest niezgodne z prawem, podobnie zresztą jak w większości europejskich krajów (poza surogactwem altruistycznym w Belgii, Holandii, Grecji, Portugalii i Wielkiej Brytanii oraz surogactwem komercyjnym w Ukrainie). 

Jakie czynniki decydują o tym, czy pacjentka może bezpiecznie zajść w ciążę po chorobie nowotworowej?  

Jest wiele czynników do rozważenia. Najważniejsze jest określenie ryzyka wznowy, które zależy między innymi od typu nowotworu, jego zaawansowania oraz czasu, jaki upłynął od zakończenia terapii. Istotny pozostaje również ogólny stan zdrowia pacjentki, jej wiek, możliwe powikłania po leczeniu (np. kardiologiczne po określonych schematach chemioterapii) oraz stan hormonalny.  

Wszystkie te aspekty wymagają analizy, ponieważ w przypadku np. 40-letniej kobiety należy uwzględnić, że odkładanie u niej macierzyństwa może prowadzić do jego braku. W podejmowaniu decyzji istotne są doświadczenie lekarza i odpowiednie wyczucie, a także uwzględnienie preferencji pacjentki, która podejmuje decyzję po zapoznaniu się z potencjalnym ryzykiem. 

Jakie są najczęstsze powikłania ciąży po nowotworze dróg rodnych lub piersi? Największym wyzwaniem dla kobiet po przebytym leczeniu onkologicznym w obrębie dróg rodnych lub piersi jest samo zajście w ciążę, gdyż zastosowana terapia często skutkuje przedwczesną niewydolnością jajników, obniżeniem rezerwy jajnikowej lub zaburzeniami implantacji zarodka. Jeżeli jednak dojdzie do zapłodnienia, przebieg ciąży w większości przypadków nie odbiega istotnie od obserwowanego w populacji ogólnej, o ile leczenie nie spowodowało trwałych uszkodzeń narządowych.  

W tej grupie pacjentek częściej stwierdza się jednak występowanie powikłań, w tym poronień, porodów przedwczesnych, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych oraz nieprawidłowości łożyskowych. U pacjentek narażonych na kardiotoksyczne chemioterapeutyki lub radioterapię klatki piersiowej istotne jest ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i pulmonologicznych w trakcie ciąży. Pomimo tych zagrożeń należy podkreślić, że sama ciąża nie zwiększa ryzyka nawrotu choroby nowotworowej, jednak wymaga ścisłej, interdyscyplinarnej opieki.  

Zatem kobieta po leczeniu onkologicznym powinna przed zajściem w ciążę wykonać dodatkowe, niestandardowe badania? 

Powinna przejść standardowe przygotowanie oraz pełną kontrolę onkologiczną. Jeśli miała zaplanowane badania obrazowe, np. rezonans czy tomografię, powinna je wykonać przed próbą zajścia w ciążę – aby wykluczyć wznowę. 

Czy kobieta, która przeszła raka piersi, może karmić naturalnie?  

Tak, jeśli przeszła operację oszczędzającą i nie wróciła do leczenia. Po jednostronnej mastektomii możliwe jest karmienie drugą piersią. Laktacja w tym wypadku może być trudniejsza, ale nie jest niemożliwa. Natomiast hormonoterapia po porodzie wyklucza karmienie piersią, ponieważ leki hormonalne przechodzą do mleka.  

Czy lekarze są przygotowani do rozmów z pacjentkami onkologicznymi o płodności? 

Wiele zależy od konkretnego lekarza. Jako ginekolog-onkolog, ale także nauczyciel akademicki wiem, jak ogromne znaczenie ma właściwa komunikacja z pacjentem. Na szczęście świadomość w tym zakresie rośnie, również na poziomie kształcenia przyszłych lekarzy. Nowe programy nauczania kładą coraz większy nacisk na komunikację z pacjentem także w zakresie planowania rodziny po zakończonym leczeniu onkologicznym. 

A samą ciążę kobiety po leczeniu onkologicznym powinien prowadzić ginekolog-położnik czy jednak ginekolog-onkolog? 

Nie jest możliwe udzielenie jednoznacznej odpowiedzi, ponieważ zależy ona między innymi od czasu, jaki upłynął od zakończenia leczenia, oraz typu nowotworu. Nie wszyscy ginekolodzy posiadają doświadczenie w opiece nad pacjentkami po zakończonej terapii onkologicznej, dlatego w przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się kierowanie pacjentki do specjalistycznego ośrodka lub konsultację z zespołem onkologicznym. 

Należy jednak podkreślić, że kobieta ciężarna po leczeniu onkologicznym nie powinna rezygnować z opieki swojego sprawdzonego ginekologa-położnika prowadzącego regularne wizyty kontrolne na rzecz trudno dostępnego, nawet wysokiej klasy specjalisty ginekologa-onkologa, od którego dzieli ją nierzadko znaczny dystans.