Oszukać przeznaczenie, czyli drogowskaz na przyszłość

Czy klasyczny lipidogram jest wystarczający, żeby dało się stwierdzić podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe?

Zdecydowanie nie. LDL – bo w zasadzie koncentrujemy się na nim – jest wystarczający do rozpoznania hipercholesterolemii. Jeśli jednak chodzi o stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego, musimy ocenić więcej elementów. Skale SCORE2 oraz SCORE2-OP – u pacjentów starszych – biorą pod uwagę płeć, wiek, palenie tytoniu, zaburzenia cholesterolu, cholesterol nie-HDL, wartość ciśnienia skurczowego.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego powinna jednak być dużo szersza i dokładniejsza. Powinniśmy koniecznie oznaczyć stężenie lipoproteiny (a). Osoba z Lp(a) od 50 do 179 mg/dl jest pacjentem wysokiego ryzyka sercowo- -naczyniowego, a ze stężeniem powyżej 180 mg/dl – bardzo wysokiego.

W ostatniej dostępnej aktualizacji wytycznych dotyczących leczenia dyslipidemii z 2025 r. EAS i ESC wskazują właśnie Lp(a) oraz hs-CRP, czyli ultraczułe CRP, jako biomarkery, które powinniśmy wykorzystywać do precyzowania ryzyka sercowo-naczyniowego. Dotyczy to szczególnie pacjentów z pogranicza kategorii ryzyka, gdy nie wiemy, czy mają oni ryzyko umiarkowane, czy wysokie i jak intensywnie powinniśmy je modyfikować.

A co z badaniami obrazowymi, takimi jak ocena uwapnienia tętnic wieńcowych?

Oczywiście ocena Calcium Score pozwala doprecyzować ryzyko sercowo-naczyniowe. Podchodzę jednak do tego badania dość sceptycznie, ponieważ wiele osób nie ma uwapnienia tętnic wieńcowych, a występuje u nich miażdżyca. Ponad 20 proc. pacjentów ma blaszki nieuwapnione, czyli takie, które są bardziej podatne na pęknięcie, co w konsekwencji prowadzi do zawału serca czy udaru mózgu. Opierając się tylko na Calcium Score, możemy więc nie rozpoznać choroby u części pacjentów, mimo że powinni być leczeni. Dlatego, patrząc na wyniki badań, preferuję angiografię tętnic wieńcowych, czyli badanie z kontrastem. Dzięki temu jesteśmy w stanie ocenić zarówno blaszki uwapnione, jak i nieuwapnione. Zero-jedynkowe podejście: jest miażdżyca lub jej nie ma.

Kogo zatem kierować na angio-CT? Wysoki cholesterol to za mało?

To badanie powinno się wykonywać u osób z bardzo dużym prawdopodobieństwem występowania miażdżycy tętnic wieńcowych, czyli obciążonych czynnikami ryzyka: otyłością, podwyższonym stężeniem cholesterolu, nadciśnieniem tętniczym, długotrwałą cukrzycą. Im więcej czynników ryzyka, tym większe wskazania do angiografii.

Na pewno powinno się poddać takiemu badaniu także pacjenta, który ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnych chorób układu krążenia. Tomografię tętnic wieńcowych powinno się również rozważyć u pacjentów z podwyższoną lipoproteiną (a) – powyżej 100 mg/dl. Oczywiście decyzja o skierowaniu na badanie powinna zawsze uwzględniać wszystkie czynniki ryzyka występujące u danego pacjenta. To bezpieczne badanie, ale jest to promieniowanie rentgenowskie i wymaga podania kontrastu, więc nie można go wykonywać bez konkretnych wskazań.

O lipoproteinie (a), o której pan wspomina, jest teraz dość głośno.

Ja nazywam lipoproteinę (a) idealnym drogowskazem na przyszłość. Jest wspaniałym markerem, który łączy się ze ścisłą korelacją z występowaniem chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.

Im wyższe stężenie Lp(a), tym częściej występują zawały serca, udary mózgu czy zwężenie zastawki aortalnej na podłożu miażdżycy, szczególnie u ludzi starszych. A u osób, które mają podwyższoną Lp(a), stenoza aortalna występuje częściej w młodszym wieku. Tak jak udary mózgu.

Spotkałam się z opinią, że wynik tego badania przypomina tykającą bombę, ponieważ nie ma leków na obniżenie stężenia Lp(a). Jeśli jest wysokie, to tak, jakby otrzymało się wyrok.

To zupełnie nie jest prawda. Uważam, że można „oszukać przeznaczenie”. Niektórzy pytają: No dobrze, ale po co oznaczać lipoproteinę (a), skoro nie ma jeszcze celowanego leczenia? – faktycznie, na razie nie ma leków celowanych, obniżających stężenie Lp(a). Są jednak w badaniach klinicznych i za dwa–trzy lata powinniśmy mieć już taką terapię.

Nawet jeśli odziedziczyliśmy wysokie stężenie lipoproteiny (a), nadal możemy bardzo dużo zrobić. Możemy wyeliminować wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: nadwagę, otyłość, brak aktywności fizycznej, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, dużo stresu i mało snu, czyli de facto wszystkie te czynniki, na które sami mamy wpływ. Ja w codziennej praktyce – i zachęcam do tego wszystkich lekarzy – wskazuję pacjentom drogę do aplikacji 10 dla Serca w MojeIKP. Ona pozwala przeanalizować wszystkie czynniki ryzyka.

Powinniśmy również spojrzeć na stężenie cholesterolu LDL, wartość glukozy i ciśnienia tętniczego. Wtedy nasz pacjent z podwyższoną Lp(a) może znacząco obniżyć ryzyko sercowo- naczyniowe. Należy podkreślić, że 7 na 10 obszarów z 10 dla Serca jest do zmiany przez samą osobę wypełniającą ankietę. Zatem korzystajmy z tego narzędzia, zachęcajmy do jego wykorzystywania.

To bardzo krzepiące.

Tak, tą drogą możemy bardzo dużo zrobić. Właśnie dlatego nazywam lipoproteinę (a) doskonałym drogowskazem. Pokazuje kierunek działania i uświadamia, na co należy zwrócić szczególną uwagę. Jak się ma do tego cholesterol LDL? Lipoproteina (a) jest markerem niezależnym od wartości stężenia cholesterolu LDL. Ten może być bardzo niski, a mimo to pacjent może mieć miażdżycę, zawał serca czy udar mózgu z powodu wysokiego stężenia Lp(a).

Jeżeli jednak podwyższone są oba te parametry, musimy znacząco wpłynąć na obniżenie stężenia cholesterolu LDL jako kolejnego, dodatkowego czynnika ryzyka. Poza tym musimy zadbać o wszystkie inne modyfikowalne czynniki ryzyka – i tu znowu wracam do 10 dla Serca.

Kiedy powinniśmy podejrzewać hipercholesterolemię rodzinną?

Jeśli pacjent ma bardzo wysokie stężenie cholesterolu LDL, powyżej 190 mg/dl, bądź cholesterol całkowity powyżej 310 mg/dl. Także jeśli mamy przedwczesne występowanie chorób układu krążenia, zawałów serca, udarów mózgu, nagłych zatrzymań krążenia w młodym wieku w rodzinie najbliższej czy dalszej – to również powinno nas skłonić do tego, żeby pomyśleć o hipercholesterolemii rodzinnej bądź ewentualnym genetycznym obciążeniu występowania miażdżycy. Do oceny w tym kierunku powinny nas też skłonić objawy, takie jak rąbek rogówkowy we wczesnym wieku czy żółtaki ścięgien (również jeśli występowały w rodzinie).

A czy można powiedzieć, że podwyższone Lp(a) jest „genetycznym odpowiednikiem” rodzinnej hipercholesterolemii?

Zdecydowanie tak. Jeśli stężenie Lp(a) jest bardzo wysokie, czyli powyżej 180 mg/dl (450 nmol/l), wtedy ryzyko jest mniej więcej porównywalne do ryzyka pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. To jest jednak tak naprawdę bardzo niewielka populacja osób.

Ostatnio dosyć dużo mówi się też o apolipoproteinie B. W jakich przypadkach warto ją oznaczać?

Przede wszystkim u pacjentów z aterogenną dyslipidemią, czyli z zespołem metabolicznym, otyłością, nadwagą, gdy występuje podwyższone stężenie trójglicerydów i trzeba doprecyzować stężenie „złego cholesterolu”. Jeśli jednak nie mamy zespołu metabolicznego ani otyłości, to apoB bardzo dobrze koreluje z cholesterolem nie-HDL. Można więc spojrzeć na cholesterol nie-HDL. Jeśli jest prawidłowy, można pozostać przy tym oznaczeniu. Natomiast w innych przypadkach, być może również u tych pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym i przedwczesnym występowaniem chorób układu krążenia, można dodatkowo oznaczyć apoB.

Najważniejsze jest jednak, żeby każdy z nas znał swoje stężenie cholesterolu LDL. Gdyby dodatkowo dołączyć do tego oznaczenie Lp(a), a przy podwyższonym stężeniu cholesterolu LDL odpowiednio leczyć i przyjmować statyny, to bylibyśmy społeczeństwem o zdecydowanie niższym ryzyku sercowo-naczyniowym. Nie wolno bać się statyn.

Ale jest też lęk przed tym, że statyny podwyższają poziom lipoproteiny (a).

Tak jest – statyny prowadzą do wzrostu stężenia Lp(a) o ok. 6–10 proc. Niestety wielu lekarzy nie włącza ich z tego powodu do leczenia. To jest bardzo złe podejście i zupełnie niezgodne z nauką, ponieważ dowiedziono, że stosowanie statyn poprzez obniżenie stężenia cholesterolu LDL znacząco poprawia długoterminowe rokowanie pacjentów poprzez zmniejszenie liczby zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca czy też zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, w mechanizmie zmniejszenia progresji miażdżycy.

Trzeba o tym mówić otwarcie: tak, statyny podwyższają stężenia Lp(a), ale korzyści z leczenia i z obniżenia cholesterolu LDL są zdecydowanie większe niż wpływ na wzrost stężenia Lp(a). Ten kilkuprocentowy wzrost stężenia lipoproteiny (a) nie przekłada się na efekt kliniczny – nie zwiększa ryzyka występowania chorób miażdżycowych.

Wróćmy do lęku przed statynami. To jest naprawdę powszechny problem i wiele osób odmawia ich przyjmowania.

Dziś w internecie można przeczytać bardzo wiele o rzekomo szkodliwym działaniu statyn, o tym, że zabijają, że to spisek firm farmaceutycznych… Jeśli ktoś mający milionowe zasięgi powie, że statyny są szkodliwe, to wiele osób uwierzy właśnie jemu, a nie lekarzom. Być może rozwiązania prawne, takie jak lex szarlatan, będą pewnym narzędziem do walki z dezinformacją.

Co moglibyśmy poradzić lekarzom? Jak złagodzić ten lęk pacjenta?

Przede wszystkim potrzebna jest edukacja. To właśnie staram się robić w swojej codziennej praktyce. Jeśli rekomenduję pacjentowi stosowanie statyny, już podczas pierwszej wizyty mówię mu, co może przeczytać w internecie i jakie mity najczęściej się pojawiają. Trzeba je od razu obalić, aby pacjent usłyszał prawdziwe informacje od lekarza.

Jeśli pacjent usłyszy ode mnie, że statyny mogą nieznacznie zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy, ale głównie u osób już do tego predysponowanych – z zespołem metabolicznym, otyłością, nadwagą czy stanem przedcukrzycowym – to łatwiej mu będzie zrozumieć rzeczywistą skalę ryzyka. Podobnie jest z dolegliwościami mięśniowymi. Mialgie mogą występować, ale dotyczą ok. 5 proc. pacjentów, a nie 95 proc., jak można czasem wyczytać w internecie. Wyjaśniam również, że statyny nie uszkadzają żołądka ani wątroby w sposób, który często przedstawia się w mediach społecznościowych. Po takiej rozmowie pacjenci znacznie częściej akceptują leczenie i stosują się do zaleceń długoterminowo. Kluczowa jest rozmowa i poświęcenie czasu na omówienie tych obaw. Nie oszukujmy się – gdybyśmy nie mieli wiedzy medycznej i trafili na niektóre fora internetowe, również moglibyśmy odnieść wrażenie, że statyny są bardzo niebezpieczne.

Z czym wiąże pan największe nadzieje, jeśli chodzi o przyszłość leczenia zaburzeń lipidowych i zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego?

Myślę, że w leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej dzieje się obecnie bardzo dużo dobrego. Mamy statyny, które nadal pozostają podstawą terapii i powinny nią pozostać. To bardzo skuteczne leki. Szczególnie atorwastatyna i rosuwastatyna, czyli dwie długo i silnie działające statyny. W armamentarium leczenia zaburzeń lipidowych obecny jest też ezetymib.

Od wytycznych z 2025 r. dysponujemy również kwasem bempediowym – kolejną cząsteczką skutecznie obniżającą stężenie cholesterolu LDL. Lek ten nie jest jeszcze powszechnie dostępny w Polsce, ale powinno się to wkrótce zmienić. Mamy także inhibitory PCSK9, które bardzo skutecznie obniżają stężenie cholesterolu LDL. W Polsce są to ewolokumab i alirokumab.

Jeżeli zastosujemy trzy kolejne etapy leczenia – statynę, ezetymib i inhibitor PCSK9 – możemy obniżyć stężenie cholesterolu LDL nawet o 85 proc. Mamy więc skuteczne narzędzia do walki z dyslipidemią. Musimy jednak tę walkę rozpocząć, konsekwentnie ją prowadzić i nie poddawać się mitom, dezinformacji czy obawom związanym z niskim stężeniem cholesterolu.

Dysponujemy już czterema grupami leków obniżających cholesterol, a kolejne są w fazie rozwoju. W szczególnych przypadkach możemy również stosować aferezę lipoproteinową, choć jest to metoda przeznaczona dla najciężej chorych pacjentów i znacząco wpływa na ich codzienne funkcjonowanie.

Jestem przekonany, że gdybyśmy w pełni wykorzystywali możliwości, które mamy już dziś, moglibyśmy osiągnąć bardzo wiele: obniżyć stężenie cholesterolu LDL u ogromnej liczby pacjentów, a tym samym zmniejszyć ryzyko sercowo- naczyniowe. To niezwykle ważne, ponieważ miażdżyca i jej następstwa pozostają jednym z najpowszechniejszych problemów zdrowotnych. Musimy również edukować społeczeństwo. Wyjaśniać, że to cholesterol LDL przyczynia się do rozwoju miażdżycy, a nie chroni tętnice, jak czasem można usłyszeć.

A co z popularną opinią, że normy cholesterolu są sztucznie zaniżane?

To kolejny mit, z którym musimy się rozprawić. Obecne wartości docelowe wynikają z badań naukowych i pojawienia się nowych terapii, które pozwalają bezpiecznie osiągać niższe stężenia LDL. Badania z randomizacją konsekwentnie pokazują, że im bardziej obniżamy cholesterol LDL, tym bardziej również zmniejszamy ryzyko sercowo- -naczyniowe.

To właśnie dlatego zmieniają się rekomendacje. Nie jest to efekt działań firm farmaceutycznych czy lekarzy, ale rezultat twardych danych naukowych.

To teraz pozostaje nam już czekać na terapię celowaną przeciwko lipoproteinie (a)?

Tak, zdecydowanie na nią czekam. Jednocześnie zawsze uspokajam pacjentów z podwyższonym stężeniem lipoproteiny (a), że kluczowe jest wyeliminowanie wszystkich pozostałych modyfikowalnych czynników ryzyka.

Oczywiście u pacjentów z bardzo wysokim stężeniem Lp(a), zwłaszcza tych, którzy już przeszli incydenty sercowo-naczyniowe na podłożu miażdżycy, leczenie celowane może przynieść dodatkowe korzyści i jeszcze bardziej poprawić rokowanie.

Wiążę duże nadzieje z tym kierunkiem rozwoju terapii. Jednocześnie uważam, że już dziś mamy bardzo wiele możliwości leczenia. Najpierw wykorzystajmy w pełni to, czym dysponujemy obecnie. W międzyczasie z pewnością doczekamy się skutecznych terapii ukierunkowanych na lipoproteinę (a).