Pokoje narodzin: paradoks goni paradoks

Konsekwencją mniejszej liczby narodzin jest likwidacja porodówek. W zamian mają powstawać pokoje narodzin. To dobre rozwiązanie?

Dla pacjentek złe. Dla systemu zapewne jedyne, jakie rządzący w tym momencie widzą. Musimy pamiętać, że obecna infrastruktura położnicza jest zaprojektowana na 300–400 tys. porodów rocznie.

A ile jest obecnie?

Statystyk za zeszły rok jeszcze nie ma, ale w 2024 r. było ok. 250 tys. narodzin. A będzie jeszcze mniej. Co oznacza, że potrzebne są zmiany. Oczywiście najlepiej byłoby zwiększyć liczbę narodzin do poziomu sprzed lat, ale to niestety mało realne. Trzeba zatem podjąć inne działania, czyli albo zamykać oddziały, albo zwiększyć wycenę porodów i opieki położniczej do takiej kwoty, by utrzymanie oddziałów położniczych nie wiązało się z przeciążeniem finansowym.

Dobrze wiemy, że procedury mają bardzo różne wyceny. Zarządzający szpitalem starają się więc albo wręcz muszą prowadzić szpital tak, by wykonywać jak najwięcej tych najwyżej wycenianych. Jako położnik byłbym bardzo zadowolony, rodzące zapewne też, gdyby położnictwo trafiło na tę samą półkę, na której są najlepiej wyceniane procedury, jak na przykład neurochirurgia, kardiologia inwazyjna, urologia czy ortopedia. Może to byłby dobry pomysł, by oddział porodowy był wizytówką każdego szpitala.

Póki co jednak nie jest. Pozostaje więc go zamknąć, bo tak taniej?

Dokładnie tak. Aby oddział położniczy był finansowo zbilansowany, musi przyjmować ok. 400 porodów rocznie. Kiedyś mówiło się nawet o 600 porodach – ta liczba dawała ponadto gwarancję doświadczonego i merytorycznego personelu. Tymczasem coraz więcej oddziałów położniczych nie osiąga nawet tych 400 porodów, więc się je zamyka.

Obrońcy rozporządzenia twierdzą, że wprowadzenie pokojów narodzin de facto zwiększy dostępność do świadczeń. Czy takie jest też pana zdanie?

Absolutnie nie. Oczywiście jeżeli gdzieś nie ma w ogóle porodówki, a powstanie pokój narodzin, można mówić o zwiększeniu dostępności. Jeżeli jednak w tym miejscu jeszcze rok temu był oddział położniczy z salą porodową, jest wręcz odwrotnie – to po prostu ograniczenie dostępu do świadczeń.

Można też przypuszczać, że kobiety nie będą chciały rodzić w pokojach narodzin i będą wolały przejechać ponad 25 km, byle tylko rodzić bezpieczniej.

Porusza pani bardzo ważną kwestię. Porody zwykle nie wyglądają tak jak na filmach: odchodzą wody i parę scen później matka jest już z dzieckiem. Z reguły u kobiety, która rodzi po raz pierwszy, poród trwa nawet kilkanaście godzin. Gdy się zaczyna w domu od czynności skurczowej czy od odejścia wód, jest czas, żeby wsiąść do samochodu i przejechać nawet te 25 km. Nie możemy jednak zapominać o sytuacjach, które wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej, jak np. przedwczesne oddzielanie łożyska.

I co wtedy? Czy w pokojach narodzin będzie personel do tego przygotowany?

Punktem wyjścia jest fakt, że położnictwo jest nieodłącznie związane z ginekologią. Nie ma oddzielnych specjalizacji, tylko jedna: z położnictwa i ginekologii. Właśnie takie położniczo-ginekologiczne oddziały funkcjonują w większości miejsc. I tu dotykamy najważniejszej kwestii: czy szpital decyduje się tylko zamknąć część położniczą, czyli rezygnuje z bloku porodowego, patologii ciąży, ale ma nadal oddział ginekologiczny, gdzie diagnozuje się i leczy schorzenia stricte ginekologiczne, niezwiązane z ciążą (np. nowotwory, zaburzenia uroginekologiczne itp.), czy też zamyka obie części: położniczą i ginekologiczną.

W pierwszym przypadku nawet po zamknięciu części położniczej zwykle nadal w szpitalu pracuje ginekolog-położnik, który w nagłym wypadku zajmie się rodzącą i np. wykona cięcie cesarskie. Więc tam poziom bezpieczeństwa bardzo się nie zmieni. Problem pojawia się jednak, gdy zostają zamknięte obie części oddziału. Bo wówczas w szpitalu nie będzie ginekologa w ogóle.

Dlaczego szpital może postanowić zamknąć obie części: nie tylko położniczą, ale też ginekologiczną?

Może tak się stać z przyczyn kadrowych, jeśli część lekarzy pracujących na oddziale chce rozwijać się w położnictwie. I znam takie przypadki, gdzie z powodu zamknięcia części położniczej lekarze zaczęli szukać innego miejsca zatrudnienia, gdzie mogą kompleksowo tę specjalizację realizować.

Może zatem pokoje narodzin sprawią, że zwiększy się rola położnej?

Pod warunkiem że znajdą się położne chętne do pracy w takim miejscu. Bo położnictwo jest specjalizacją obarczoną ogromną odpowiedzialnością. To jest jeden z nielicznych przypadków, w których medyk bierze odpowiedzialność za dwa życia: matki i dziecka. Doskonale pokazuje to analiza poziomu roszczeń sądowych pacjentów, których odsetek w położnictwie jest znacznie większy niż w wielu innych specjalizacjach. Pojawia się więc pytanie, czy szpitale znajdą położne chcące pracować w pokojach narodzin.

Oczywiście jeżeli poród jest fizjologiczny, położna może go prowadzić sama. Tylko że z definicji pokoje narodzin mają służyć w przypadkach nagłych, których przebiegu często nie da się przewidzieć, więc trzeba w nich zakładać także komplikacje.

A one zdarzają się często?

Musimy pamiętać, że podniósł się wiek kobiety rodzącej po raz pierwszy, a to oznacza, że częściej występują powikłania ciąży związane z chorobami cywilizacyjnymi, przede wszystkim z cukrzycą i nadciśnieniem. Pojawia się też większe ryzyko wad genetycznych dziecka.

Poza tym wzrósł odsetek cięć cesarskich. Siłą rzeczy mamy więcej pacjentek w ciąży już po przebytym cięciu. Co prawda sam fakt, że kobieta jest po jednym cięciu cesarskim, nie powoduje od razu konieczności kolejnego cięcia, ale oznacza, że jest to poród większego ryzyka i jako taki nie powinien być prowadzony w pokoju narodzin.

Oczywiście do tych miejsc będą też zapewne trafiać pacjentki, które rodzą po raz kolejny, a takie porody mogą przebiegać szybciej. I jeżeli to będzie właśnie taki szybki nieobciążony poród wieloródki, położna jak najbardziej będzie w stanie go przyjąć. Natomiast jeżeli przyjedzie pacjentka obciążona jakimiś chorobami, z porodem przedwczesnym, ze wskazaniami do cięcia cesarskiego czy z krwawieniem, będzie potrzebny doświadczony położnik.

Czyli wracamy do tezy, że ciężarne zawczasu mogą poszukiwać nawet oddalonych od miejsca zamieszkania porodówek, byle nie trafić przypadkiem do pokoju narodzin.

Dzieje się tak już teraz. Znam pacjentki, które kilka tygodni przed porodem wynajmują mieszkanie bliżej szpitala z oddziałem położniczym albo przeprowadzają się do rodziny, która mieszka w tym rejonie. Powiem więcej, brak poczucia bezpieczeństwa rodzenia wynikający z likwidacji takich oddziałów może przełożyć się na większe obawy związane z zachodzeniem w ciążę. I porodów będzie jeszcze mniej. Poza tym, jeżeli w jakiejś miejscowości dzisiaj zamykamy oddział położniczy, to istnieje ryzyko, że za dwa lata zamkniemy w niej żłobek, za cztery – przedszkole, a za siedem – podstawówkę.

To prawdziwy paradoks, bo przecież teoretycznie robimy wszystko, by zachęcić Polki do rodzenia. Choćby w październiku został ogłoszony nowy standard opieki okołoporodowej, który wejdzie w życie w maju.

Co zakłada?

To dość obszerny dokument. W dużym skrócie zakłada ograniczenie medykalizacji porodu, rozwój edukacji przedporodowej, monitorowanie satysfakcji pacjentek oraz poprawę dostępu do znieczulenia. Każdy szpital będzie musiał zapewnić dostęp do przynajmniej jednej farmakologicznej metody łagodzenia bólu.

Pacjentka w pokoju narodzin także będzie miała dostęp do takiego znieczulenia?

Właśnie nie. To kolejny paradoks: z jednej strony mają powstawać pokoje porodowe, by zabezpieczyć dostęp do miejsc rodzenia, a z drugiej wprowadza się standard okołoporodowy, który poprawia opiekę nad rodzącą, ale już tylko na oddziale położniczym. W pokoju porodowym nie ma szans na znieczulenie, bo do niego potrzebny jest już nie tylko lekarz ginekolog, ale, w przypadku najskuteczniejszego i najbardziej pożądanego przez rodzące znieczulenia przewodowego, także anestezjolog.

Wynika z tego, że pacjentka musi być na bardzo zaawansowanym etapie porodu, by chciała w ogóle w tym pokoju urodzić?

Wszyscy mają nadzieję, że to będą porody incydentalne i będzie ich najwyżej kilkanaście w skali roku w całym kraju. W zamyśle autorów zmian pokoje narodzin to także miejsca, w których będzie dokonywana pierwsza ocena, swoistego rodzaju triaż. Czyli ciężarna przyjedzie, zostanie zbadana przez położną i jeżeli ta uzna, że poród jeszcze potrwa, pacjentka będzie mogła zostać przekazana transportem medycznym do ośrodka z oddziałem położniczym.

Czyli i tak zostanie zaangażowana karetka?

Tak, cóż, to jeszcze jeden paradoks pokoju narodzin.