Potrzebny jest czas

Panie doktorze, co panu leży na sercu?

Jest kilka spraw, które chciałbym poruszyć. Pierwsza z nich – to kwestia starzenia się społeczeństwa. Wiele osób, które trafiają na oddziały kardiologiczne, wymaga dalszej opieki. Często są to pacjenci bezdzietni lub tacy, których dzieci wyjechały zagranicę. Taka osoba po wyjściu ze szpitala powinna być umieszczona w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, ewentualnie w domu pomocy społecznej. Wiemy, że na miejsce w tego typu ośrodkach długo się czeka, a to pogarsza „przepustowość” oddziałów kardiologicznych. Druga rzecz, związana ze starzeniem się społeczeństwa, to fakt, że trafiają do nas coraz starsi i ciężej chorzy pacjenci, z wieloma chorobami współistniejącymi i zespołem kruchości.

Dla porządku ustalmy, z jakimi schorzeniami najczęściej zgłaszają się pacjenci i w jakim wieku?

20-, 30-latkowie z zaburzeniami rytmu, kołataniem serca. Pacjenci po 30. roku życia zgłaszają się z nadciśnieniem tętniczym. Im starszy pacjent, tym częściej obserwujemy rozmaite arytmie, szczególnie migotanie przedsionków i niewydolność serca. Gdzieś po drodze są pacjenci z zespołami wieńcowymi. Ostatnio odnotowujemy duży wzrost liczby rozpoznań zapalenia osierdzia i zapalenia mięśnia sercowego. Wynika to częściowo z dużo większej dostępności diagnostyki. Teraz np. rezonans serca stał się techniką zdecydowanie szerzej stosowaną.

Co w takim razie wynika, z medycznego punktu widzenia, ze starzenia się społeczeństwa?

Z istotnych problemów związanych z faktem, jaka populacja trafia teraz na oddziały, trzeba wspomnieć o terapii uporczywej, terapii daremnej. Jest to termin, który na przestrzeni lat coraz skuteczniej przebija się do świadomości lekarzy. Wydaje się, że doszliśmy do etapu, który wymaga systemowego uporządkowania. Określenia, jak dalece powinniśmy eskalować terapię.

Zawsze pojawia się dylemat w kwestii, do jakiego stopnia intensyfikować leczenie, jak inwazyjnymi technikami wchodzić z terapią. Coraz częściej decydujemy się jednak na leczenie zachowawcze, które jest w gruncie rzeczy sprzeczne z wewnętrznym poczuciem lekarza. Mimo wszystko dąży on przecież do rozwiązania problemu klinicznego z korzyścią dla pacjenta. Powoli uczymy się, że tą korzyścią nie zawsze jest przeprowadzenie operacji wysokiego ryzyka. Czasami to po prostu decyzja o zaprzestaniu dalszych zabiegów i poprawie komfortu schyłku życia. Kolejną sprawą jest przekazanie tej informacji pacjentowi.

Jak pacjenci reagują na informację, że ich życie dobiega końca?

Bardzo różnie, niektórzy ją wypierają. To jest też domena lekarzy, którzy bardzo często lekceważą swoje problemy zdrowotne. Jesteśmy pod tym względem grupą wyjątkową. Mamy tendencję do ignorowania swojego stanu zdrowia i bagatelizowania nawet najbardziej oczywistych złych wyników badań.

Co zrobić, żeby system zadziałał, żeby oddziały kardiologiczne nie musiały zajmować się pacjentem w schyłku życia?

W moim odczuciu to kwestia rozwinięcia specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i jej optymalizacji. Przyjmując w poradni kardiologicznej, widzę, że wiele osób trafia tam zupełnie niepotrzebnie. Według mnie jest to marnotrawstwo zasobów. A zasoby nie są nieskończone. Kolejny problem stanowią pacjenci potrzebujący szybkiej diagnostyki, której zapewnienie im będzie wymagało opóźnienia świadczeń dla pozostałych pacjentów. Ważna jest też sprawa regularności terapii. Część chorych zaprzestaje leczenia. Wraca do niego po paru latach, w tym czasie doświadczając rozmaitych powikłań. Zaniechanie leczenia ma szczególne znaczenie u młodych chorych z nadciśnieniem.

W Polsce wciąż mocno kuleje również rehabilitacja chorych z zawałami serca, choć na przestrzeni ostatnich lat bardzo dużo się zmieniło na plus. Natomiast poważnym problemem jest liczba chorych z niewydolnością serca. W naszym systemie obowiązuje „lekarzocentryzm” – lekarz jest postawiony w centrum opieki nad pacjentem. W innych krajach bardzo dużą rolę odgrywają pielęgniarki, a nawet technicy. Nasz system powinien ewoluować w tym kierunku, ponieważ lekarze nie będą w stanie obsłużyć wszystkich chorych. Problem ten jest bardzo widoczny zwłaszcza w powiatach, gdzie zawsze występuje niedobór kadry lekarskiej.

Starzejemy się jako społeczeństwo, pewne choroby są coraz powszechniejsze i stopniowo ciężar opieki będą przejmowali lekarze rodzinni. Ale w interesie kardiologów leży, żeby wypracowywać schematy współpracy i szkolić lekarzy rodzinnych, by wiedzieli, którego pacjenta pilnie powinien przejąć kardiolog, a którego dalej może prowadzić lekarz rodzinny. To pod opieką lekarzy rodzinnych pacjent pozostaje przez większość czasu.

Czy o systemie opieki zdrowotnej można powiedzieć coś pozytywnego?

Według mnie w Polsce dostępność opieki zdrowotnej jest dobra. Zawsze można porównywać się z krajami, gdzie jest lepsza, ale pamiętajmy, że bez względu na status socjoekonomiczny każdy w Polsce ma zapewnioną (lepszą lub gorszą) opiekę lekarską. Zwłaszcza w szpitalach jest wielu mniej zamożnych pacjentów, którzy wymagają kompleksowych, bardzo drogich procedur. W Stanach Zjednoczonych byliby pozostawieni sami sobie, bez możliwości leczenia. Z kolei w Skandynawii jest bardzo dobrze rozwinięta opieka ambulatoryjna i to jest ideał, do którego powinniśmy dążyć.

Co trzeba w takim razie zmienić?

Mamy jeden z najlepszych wskaźników przeżywalności po leczeniu zawałów w ostrej fazie do 30 dni. Natomiast na szarym końcu jesteśmy, jeśli chodzi o śmiertelność długoterminową. Z doświadczenia wiem, że przy wypisie od razu trzeba ustalić schemat wizyt i dalszą ścieżkę działania, inaczej chory zagubi się w systemie. Wielu pacjentów po zawałach serca nie ma wszczepianych urządzeń typu kardiowerter-defibrylator, mimo że są do tego pełne wskazania. Bardzo dużo zależy od tego, co wydarzy się po wyjściu ze szpitala. Trzeba więc mieć „zapas” personelu i czasu, żeby przyjmować określone grupy pacjentów. Szczególnie dotyczy to chorych z niewydolnością serca, w krótkim okresie po wypisie z placówki. Badania dowodzą, że dopracowanie opieki zaraz po wyjściu chorego ze szpitala, w którym leżał z powodu zaostrzenia niewydolności, przekłada się na rokowanie tego pacjenta. Mam poczucie, że obecnie nie jesteśmy w stanie tego zorganizować albo organizujemy kosztem innych pacjentów. Musimy się nauczyć lepiej zarządzać zasobami systemu i lepiej wyznaczać priorytety opieki nad tymi pacjentami.

Zaopiekowanie się pacjentem w 15–20 minut, bo tyle trwa zwykle wizyta (w zależności od poradni), wymaga ogromnego skupienia lekarza i sprawności sprzętu. Najczęściej psują się drukarki. I tu znów wypływa nam kwestia mniej oczywistych aspektów optymalizacji systemu. Pielęgniarki i personel pomocniczy mogliby pacjentów uczyć, na co zwracać uwagę w przypadku bólu w klatce piersiowej po zawale serca, kiedy pacjent po zawale serca powinien wzywać karetkę, a kiedy ból nie wynika z chorób serca i wystarczy przyjęcie tabletki przeciwbólowej (i jakiej, jeśli zażywa inne leki). Albo kiedy chory z niewydolnością serca powinien pilnie zgłosić się do lekarza. Na to nie będzie więcej czasu w gabinecie lekarskim.