Przełom w leczeniu otyłości?

Szacuje się, że 60 proc. dorosłych osób w Polsce ma nadwagę lub jest otyłych. To oznacza, że do gabinetu lekarza POZ regularnie trafiają tysiące pacjentów z tym problemem.

Mówimy już o 18 mln osób z nadwagą i otyłością w Polsce. Zakładając, że lekarz rodzinny ma pod opieką średnio 4 tys. pacjentów, można przyjąć, że około 2,5 tys. z nich cierpi na nadwagę lub otyłość. To prawdziwa plaga, dlatego tę chorobę musi umieć zdiagnozować i leczyć każdy lekarz. To nasz zbiorowy obowiązek.

Z danych wynika jednak, że tylko jedna czwarta pacjentów decyduje się poddać leczeniu otyłości. Dlaczego tak niewielu?

Część pacjentów nie wie, że może uzyskać fachową pomoc i że my, lekarze, mamy narzędzia do skutecznego leczenia otyłości. Nastąpił prawdziwy przełom, jeżeli chodzi o farmakoterapię otyłości, i istnieją skuteczne rozwiązania. Wielu pacjentów wypiera problem. Niestety, czasami pomagają w tym sami lekarze, ponieważ otyłość nie jest wdzięczną chorobą do leczenia. Możemy przepisać najlepszy lek, wykonać operację, ale nie osiągniemy sukcesu, jeżeli pacjent nie zmieni stylu życia. Przez lata leczyliśmy powikłania otyłości: nadciśnienie, cukrzycę, hiperlipidemię, a nie nazywaliśmy problemu. Rzadko kiedy pacjent wychodził ze szpitala z głównym rozpoznaniem otyłości jako przyczyny innych chorób. Na kartach informacyjnych widniały: nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby, a otyłość gdzieś umykała. Nienazwanie problemu, tak jak nienazwanie otyłości chorobą, sprawia, że pacjenci nie szukają pomocy, nie wiedzą, że mogą ją otrzymać.

Gdyby uzyskali takie rozpoznanie, leczyłoby się ich więcej?

To nieprawda, że pacjentom jest obojętne, jak wyglądają, że nie obchodzi ich zdrowie. Otyłość to choroba, której nie da się przegapić. Wpływa na jakość życia, pacjenci codziennie odczuwają jej konsekwencje. Powoli godzą się z tym, że z powodu otyłości są wykluczeni z różnych aspektów funkcjonowania. Dopiero gdy uda im się zredukować masę ciała, np. po operacjach bariatrycznych, mówią: „Pierwszy raz od trzech lat założyłem nogę na nogę” albo „Mogę sobie wreszcie kupić buty sznurowane”, albo „Poleciałem samolotem, bo nie bałem się, że miejsce będzie dla mnie za małe”. To są rzeczy, z których oni byli wykluczeni przez lata.

Wspomniała pani o powikłaniach otyłości, ale są też choroby współwystępujące, które mają wpływ na przyrost masy ciała. Na co zwracać uwagę? 

Przede wszystkim na przyjmowane przez pacjenta leki. Na czarnej liście znajdują się głównie glikokortykoidy i leki stosowane w psychiatrii: neuroleptyki, część leków przeciwdepresyjnych, ale również takie, które przepisuje każdy lekarz rodzinny, m.in. wykorzystywane w diabetologii pochodne sulfonylomocznika oraz insulina. Wśród wtórnych przyczyn otyłości na pierwszym miejscu umieściłabym właśnie leki, a potem przyczyny hormonalne: niedoczynność tarczycy, niedobór testosteronu, zespół policystycznych jajników. Egzotyczne, choć poważne choroby powodujące wzrost masy ciała, np. zespół Cushinga, zdarzają się rzadko.

Do kanonu diagnostyki pod kątem wtórnych przyczyn otyłości należy zatem oznaczenie stężenia TSH, czyli badania w kierunku niedoczynności tarczycy. Każdego mężczyznę z otyłością powinniśmy zapytać o libido (które dobrze koreluje z poziomem testosteronu), pamiętając jednak, że choć niedobór testosteronu i hipogonadyzm sprzyjają wzrostowi masy ciała, równie często to właśnie otyłość powoduje niedobór testosteronu. Z kolei każdej kobiecie trzeba zadać pytanie, czy kiedykolwiek rozpoznano u niej zespół policystycznych jajników. Choruje na niego 15 proc. kobiet w Polsce, a 70 proc. z nich ma insulinooporność uwarunkowaną genetycznie, co predysponuje do wzrostu masy ciała.

Czy w przypadku pacjenta, który ma jedną z tych chorób, motywacja do leczenia nie jest mniejsza? „Mam PCO lub niedoczynność tarczycy, więc i tak nie schudnę”. Czy można skutecznie leczyć taką osobę z otyłości?

Oczywiście, ale punktem wyjścia będzie tu np. dobre leczenie niedoczynności tarczycy. Chory, który jest w eutyreozie biochemicznej, ma takie same szanse na redukcję masy ciała i na leczenie choroby otyłościowej jak osoba, która nie cierpi na niedoczynność tarczycy. Większy problem mają kobiety z zespołem policystycznych jajników. Muszą bardzo uważać na styl życia, stosować dietę o niskim indeksie glikemicznym, być aktywne fizycznie. I te zasady muszą im towarzyszyć całe życie. Trudniej im osiągnąć dobre efekty leczenia bez farmakoterapii.

Tymczasem farmakoterapię jeszcze niedawno proponowano tylko około 3–5 proc. chorych. Czy coś się zmieniło?

Mam nadzieję, że tak. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości podejmuje wiele działań, żeby zwiększyć wiedzę lekarzy w tym zakresie i zachęcić ich do stosowania farmakoterapii. Czasami sami pacjenci proszą o leki, więc lekarz powinien być w tej kwestii kompetentny, umieć rozwiać ewentualne wątpliwości pacjenta dotyczące stosowania nowoczesnych leków zarejestrowanych do leczenia otyłości. A dzieje się naprawdę dużo. Od roku mamy już na rynku tirzepatyd – podwójnego agonistę receptorów GLP-1 i GIP. W marcu do aptek wchodzi semaglutyd w dużej dawce, zarejestrowanej do leczenia otyłości. Musimy się ciągle uczyć, bo wciąż prowadzone są badania kliniczne, które pokazują nam, jak najlepiej dobierać leki, kto najbardziej z nich skorzysta. W marcu ODZ Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie organizuje szkolenie na ten temat.

We wrześniu 2024 r. PTLO opublikowało nowe wytyczne leczenia otyłości. Czym różnią się od tych z 2022 r.?

Najistotniejsze zmiany to przede wszystkim uwzględnienie nowych metod farmakoterapii. Pojawiły się dwa bardzo dobre leki, czyli wspomniane semaglutyd i tirzepatyd. Podjęliśmy też temat personalizacji leczenia, bo wciąż uczymy się, jak dobierać lek na miarę.

Farmakoterapia to jednak nie wszystko.

Ważne, czy towarzyszy jej profesjonalna pomoc w zakresie zmiany nawyków. Tylko farmakoterapia wsparta zmianą stylu życia może przynieść zakładany efekt.

Wskazana jest współpraca z innymi specjalistami?

Jak najbardziej. Leczenie chorych z otyłością często przekracza kompetencje jednego lekarza. Najchętniej leczylibyśmy pacjentów z otyłością w zespołach terapeutycznych, we współpracy z przedstawicielami innych zawodów medycznych: dietetykami, fizjoterapeutami, psychologami i psychodietetykami. Każdy z nich może zaoferować pacjentowi coś korzystnego. Ważna też jest ciągłość opieki i wsparcie, które pacjent dostaje podczas kolejnych wizyt. Nie wystarczy przepisać lek i zobaczyć pacjenta po trzech czy czterech miesiącach. W tym czasie on może mieć szereg pytań, wątpliwości, więc warto, żeby spotkał na swojej drodze inne osoby profesjonalnie zajmujące się leczeniem choroby otyłościowej.

W mediach społecznościowych wręcz huczy o „cudownym zastrzyku” na odchudzanie. Czy to zawsze dobry wybór?

Rozumiem, że pacjenci oczekiwaliby od lekarza cudownego środka, który pozwoli im szybko i z niewielkimi wyrzeczeniami osiągnąć upragniony efekt. Zawsze powinniśmy pomyśleć o farmakoterapii w przypadku pacjenta, który ma BMI 30 i więcej lub 27 i więcej z chociaż jednym związanym z otyłością powikłaniem, np. bólem stawów. Obowiązuje zasada, że musimy dobrać lek do charakterystyki pacjenta, z jednej strony wynikającej z powikłań związanych z otyłością, a z drugiej – z potencjalnych przyczyn choroby otyłościowej.

Jeżeli mamy pacjenta z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, lekiem z wyboru powinien być właśnie semaglutyd. Do niedawna nie był w Polsce dostępny w dawkach, które są zarejestrowane do leczenia otyłości. Jest to lek numer jeden dla osób, u których występuje wysokie ryzyko chorób kardiologicznych.

Natomiast jeżeli mamy do czynienia z chorym tzw. metabolicznym, czyli trzeba leczyć otyłość i równocześnie cukrzycę, hiperlipidemię, stłuszczenie wątroby, równie dobrze możemy sięgnąć po liraglutyd czy tirzepatyd. Dla pacjentów, u których dużą rolę w rozwoju otyłości odgrywają emocje, leczeniem z wyboru jest kombinacja naltreksonu z bupropionem w formie tabletek. Są wreszcie pacjenci, o których mówimy, że mają fenotyp slow burn, wolno spalają kalorie. Dla nich lekiem z wyboru jest kombinacja fenterminy z topiramatem – to jednak nowy na polskim rynku lek i dopiero zbieramy doświadczenia z jego stosowania. Pamiętajmy też, że po trzech miesiącach zawsze powinniśmy ocenić, czy dobrze dobraliśmy leczenie.

Kiedy najlepszym wyjściem jest operacja bariatryczna?

To bez wątpliwości najskuteczniejsza metoda leczenia choroby otyłościowej, jaką dysponujemy. Jest też najbardziej kosztowna dla systemu i związana z największym ryzykiem, bo przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. Ale dla wielu pacjentów stanowi jedyne sensowne rozwiązanie. Mamy sztywne kryteria kwalifikacji pacjenta do operacji bariatrycznej: BMI 40 i więcej oraz BMI 35 i więcej z chociaż jednym związanym z otyłością powikłaniem. Zazwyczaj dodajemy do tego również nieskuteczność leczenia farmakologicznego albo nawrót otyłości po leczeniu farmakologicznym. Jeśli dla uzyskania komfortu życia konieczna jest redukcja masy ciała na poziomie 50 kg, operacja bariatryczna jest jedyną metodą, która może zagwarantować to na stałe.

Ten sposób leczenia wymaga szczególnego reżimu w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym. Po zabiegu pacjenci muszą przejść pięć etapów rozszerzania diety. Trzeba też pamiętać, że do końca życia wymagają suplementacji mikroelementami oraz witaminami.

W jakim stopniu trudność leczenia otyłości zależy od podejścia pacjenta? Bez silnej woli się nie uda?

Uważa się, że nadwaga i otyłość u 40 proc. pacjentów ma podłoże emocjonalne, więc sfera psychiki ewidentnie odgrywa bardzo istotną rolę. Nie ma mowy, żeby osiągnąć sukces, jeżeli chory nie podda się wcześniej pracy z psychologiem, psychoterapeutą i nie nabędzie prawidłowego stosunku do jedzenia.

Współpraca z pacjentem jest absolutnie kluczowa. Możemy mu dać lek klasy premium i zrobić najlepszą operację, ale to nie przyniesie żadnych efektów, jeżeli pacjent nie znajdzie w sobie motywacji do tego, żeby codziennie o siebie zawalczyć.

Najtrudniej zmotywować pacjentów po kilkunastu nieudanych próbach redukcji masy ciała. W ich przypadku często motywująco działa lek, ponieważ pacjent, który wielokrotnie próbował różnych diet i aktywności fizycznej, nagle dostrzega, że starania mogą mieć sens. Największą siłę leków widzę właśnie w tym, że dają nadzieję i pozwalają zobaczyć efekty wysiłku.