Skóra pod lupą

Pacjenci często lekceważą objawy skórne. A czy lekarze innych specjalności, zwłaszcza POZ, poświęcają im wystarczająco dużo uwagi?

Pacjenci rzeczywiście częściej bagatelizują objawy skórne, niż je nadinterpretowują. Mówiąc o lekarzach pierwszego kontaktu, musimy brać pod uwagę realia pracy w POZ, czas wizyty oraz stan zdrowia pacjenta. Z moich obserwacji wynika, że lekarze rodzinni dobrze sobie radzą z rozpoznawaniem częstych infekcji bakteryjnych i wirusowych, zmian zapalnych czy alergicznych, a przy braku poprawy kierują pacjenta do dermatologa.

Lekarze rodzinni mogą też jako pierwsi zaobserwować niepokojący wygląd znamion. Na jakie zmiany w ich obrębie należy zwracać szczególną uwagę?

Kluczowe jest wychwycenie dermatologicznych „czerwonych flag”. Należy zwrócić uwagę na nową lub ewoluującą zmianę barwnikową, niegojącą się nadżerkę lub owrzodzenie, samoistne krwawienie, szybko rosnący guzek czy utrwaloną hiperkeratotyczną zmianę w okolicy eksponowanej na UV. W takich sytuacjach szybka konsultacja dermatologiczna może mieć realne znaczenie dla rokowania. Pomocna pozostaje reguła ABCDE: asymetria, nieregularne brzegi, niejednorodny kolor, średnica oraz, przede wszystkim, zmiana w czasie. Bardzo użyteczna jest również zasada „brzydkiego kaczątka”, czyli zwracanie uwagi na zmianę, która wyraźnie różni się od pozostałych znamion pacjenta.Dużą rolę odgrywa tu świadomość pacjenta, który zna swoją skórę najlepiej i często jako pierwszy zauważa, że konkretna zmiana zaczęła wyglądać inaczej. Dlatego samobadanie skóry jest ważnym elementem wczesnego wykrywania nowotworów.

Komu szczególnie zaleca się regularną kontrolę znamion i jak często ją wykonywać?

Nie ma jednego schematu odpowiedniego dla wszystkich. Częstotliwość kontroli powinna wynikać z indywidualnego profilu ryzyka. Inaczej prowadzimy osobę młodą z pojedynczymi znamionami, a inaczej pacjenta z licznymi znamionami atypowymi, z wywiadem czerniaka w przeszłości lub z rodzinnym obciążeniem tym nowotworem.

Do czynników zwiększających ryzyko nowotworów skóry należą również: fototyp I i II, liczne znamiona melanocytowe (powyżej 50–100), przebyte oparzenia słoneczne (szczególnie w dzieciństwie i wieku nastoletnim), intensywne, przerywane ekspozycje na UV, korzystanie z solariów oraz wieloletnia ekspozycja zawodowa na słońce.

U pacjentów z licznymi znamionami i podwyższonym ryzykiem wystąpienia nowotworu skóry bardzo pomocna jest dokumentacja fotograficzna w postaci wideodermoskopii. Pozwala ona oceniać nie tylko wygląd pojedynczej zmiany, lecz także jej dynamikę w czasie.

Dużo mówi się o szkodliwości ekspozycji na słońce. Czy Polacy nadal chętnie się opalają?

Mam wrażenie, że podejście stopniowo się zmienia, choć nadal zbyt często opalenizna jest utożsamiana ze zdrowym wyglądem. Pacjenci są bardziej świadomi fotoprotekcji, częściej sięgają po wysokie wartości filtrów przeciwsłonecznych, a stosowanie SPF 50 nie budzi już takich kontrowersji jak 10 lat temu. Warto jednak podkreślać, że opalenizna sama w sobie jest odpowiedzią obronną skóry na uszkodzenia wywołane promieniowaniem UV. Brak rumienia na skórze po zejściu z plaży nie oznacza, że ekspozycja na słońce była dla skóry obojętna.

Stosowanie filtrów ma też działanie anti-aging. Czy ten argument jest dla pacjentów bardziej przekonujący niż profilaktyka nowotworów skóry?

Bardzo często tak. Z medycznego punktu widzenia najważniejszym celem fotoprotekcji pozostaje oczywiście ograniczenie szkodliwego wpływu promieniowania UV na skórę i związane z nim ryzyko rozwoju nowotworów. Dla wielu pacjentów bardziej bezpośrednim i łatwiejszym do wyobrażenia sobie argumentem są jednak widoczne konsekwencje przewlekłej ekspozycji na słońce.

Regularna fotoprotekcja to jeden z najskuteczniejszych sposobów ograniczania fotostarzenia skóry. Promieniowanie UV nasila stres oksydacyjny i przyspiesza degradację kolagenu, prowadząc do utraty jędrności i elastyczności, powstawania zmarszczek, przebarwień oraz nierównego kolorytu.
Argumenty zdrowotne i estetyczne mogą się wzajemnie uzupełniać. Jeżeli perspektywa zachowania młodszego wyglądu skóry zwiększa motywację pacjenta do codziennego stosowania fotoprotekcji, ostatecznie przekłada się to również na lepszą realizację zaleceń profilaktycznych.

Czy w przypadku czerniaka ważniejsza jest całkowita dawka UV, czy sposób ekspozycji?

W etiologii nowotworów skóry znaczenie ma zarówno całkowita dawka promieniowania UV, jak i sposób ekspozycji, przy czym zależności te różnią się zależnie od typu nowotworu. W przypadku czerniaka szczególnie istotne są intensywne, przerywane ekspozycje na słońce oraz oparzenia słoneczne, zwłaszcza przebyte w dzieciństwie i młodości. Typowym przykładem jest osoba, która przez większą część roku ma niewielką ekspozycję na UV, a podczas krótkiego urlopu intensywnie się opala i doprowadza do oparzenia skóry.

Z kolei przewlekła, skumulowana ekspozycja na promieniowanie UV odgrywa szczególnie ważną rolę w rozwoju rogowacenia słonecznego i raka kolczystokomórkowego skóry. Dlatego profilaktyka powinna obejmować zarówno unikanie oparzeń słonecznych i nagłych, bardzo intensywnych ekspozycji, jak i ograniczanie wieloletniej nadmiernej ekspozycji na UV.

Jakie problemy dermatologiczne częściej obserwuje pani po lecie?

Jesienią pacjenci częściej zgłaszają się na kontrolę znamion, m.in. dlatego, że po miesiącach większej ekspozycji na UV zaczynają zwracać uwagę na zmiany w ich wyglądzie czy zabarwieniu. Bardzo częstym problemem są również przebarwienia, zarówno posłoneczne, jak i pozapalne, będące na przykład następstwem zmian trądzikowych. Sam trądzik latem może pozornie się poprawiać, jednak po wakacjach u części pacjentów obserwujemy jego zaostrzenie. Z kolei pod wpływem naturalnego promieniowania UV obserwujemy zmniejszenie nasilenia zmian łuszczycowych. Nie oznacza to jednak, że pacjent powinien celowo się opalać czy rezygnować z fotoprotekcji. Po lecie szczególnie dobrze widoczne stają się również konsekwencje wieloletniego fotouszkodzenia skóry. Należą do nich między innymi rogowacenia słoneczne, które najczęściej obserwujemy u osób starszych, z dużą skumulowaną ekspozycją na promieniowanie UV.

Warto chyba podkreślić, że wrażliwość skóry na słońce mogą zwiększać także leki?

Tak. Trzeba pamiętać o reakcjach fototoksycznych i fotoalergicznych związanych z niektórymi lekami. Do substancji o potencjale fotouczulającym należą m.in. tetracykliny, w tym doksycyklina, a także niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne. W reakcji fototoksycznej zmiany mogą przypominać nasilone oparzenie słoneczne i pojawiać się na skórze eksponowanej na światło. To szczególnie istotne obecnie, ponieważ sezonowość podróży praktycznie się zatarła. Pacjent może rozpocząć terapię jesienią czy zimą, a kilka dni później wyjechać w miejsce o bardzo wysokim indeksie UV. Dlatego przed wdrożeniem leków o potencjale fotouczulającym, podobnie jak przed częścią procedur dermatologicznych i laserowych, warto zapytać o planowane wyjazdy i omówić zasady fotoprotekcji.

Jesień i zima to z kolei sezon grzewczy. Jakie problemy skórne nasilają się w tym czasie?

Sezonowość w dermatologii jest bardzo wyraźna. Jesienią i zimą częściej obserwujemy zaostrzenia np. atopowego zapalenia skóry czy wyprysku rąk. Niska temperatura, wiatr, ogrzewanie pomieszczeń i niska wilgotność powietrza zwiększają przeznaskórkową utratę wody i pogarszają funkcję bariery naskórkowej. Do tego dochodzą częstsze mycie i dezynfekcja rąk oraz kontakt z detergentami. Uszkodzona bariera skórna zwiększa podatność na podrażnienie i może sprzyjać rozwojowi alergii kontaktowej.

Co z kosmetykami? Naturalne i apteczne zawsze wygrywają z drogeryjnymi?

Podział na kosmetyki „naturalne”, „apteczne” i „drogeryjne” ma z punktu widzenia dermatologa ograniczoną wartość. Znaczenie ma skład preparatu, stężenie substancji aktywnych, sposób stosowania oraz stan bariery skórnej konkretnego pacjenta. „Naturalne” nie oznacza automatycznie „bezpieczne” – olejki eteryczne, substancje zapachowe i ekstrakty roślinne również mogą działać drażniąco lub uczulać. U pacjentów z AZS, wypryskiem czy alergią kontaktową zwykle lepiej sprawdza się prostsza pielęgnacja, ograniczenie substancji zapachowych i konsekwentna odbudowa bariery emolientami.

Innym problemem jest dziś nadmierna pielęgnacja. Łączenie retinoidów, kwasów, peelingów i innych substancji aktywnych może prowadzić do przewlekłego podrażnienia i zaburzenia bariery naskórkowej. Czasami najskuteczniejszą interwencją jest czasowe ograniczenie pielęgnacji do kilku dobrze tolerowanych produktów.

A czy zanieczyszczenie środowiska przekłada się na częstość występowania lub zaostrzenia chorób skóry?

Coraz więcej badań wskazuje na taki związek. Już w badaniu z 2006 r., obejmującym analizę ok. 1400 publikacji i badań epidemiologicznych, wykazano, że ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza, m.in. tlenki węgla i ozon, może przyczyniać się do zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, łuszczycy czy pokrzywki. Trzeba jednak podkreślić, że znaczenie ma przede wszystkim długotrwała ekspozycja, a nie pojedynczy kontakt z zanieczyszczeniem. Przewlekłe oddziaływanie środowiska może wpływać na starzenie się skóry i zaburzać jej barierę ochronną.

Warto patrzeć na ten problem przez pryzmat ekspozomu, czyli całokształtu czynników środowiskowych, na które jesteśmy narażeni. Oprócz zanieczyszczenia powietrza znaczenie mają m.in. promieniowanie UV, palenie papierosów, stres, sen, dieta i wykonywany zawód. Wszystkie te czynniki mogą wpływać na kondycję skóry. Dlatego nie możemy patrzeć na pojedynczy czynnik w oderwaniu od reszty. Mamy coraz więcej danych potwierdzających wpływ środowiska na skórę i można się spodziewać, że w przyszłości poznamy znaczenie tych czynników jeszcze lepiej.