Logowanie do profilu lekarza
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
fot. licencja OIL w Warszawie
Rozmowa o zaprzestaniu palenia nie musi zaczynać się od słów: Musi pani rzucić. Czasem wystarczą trzy proste pytania, by zamiast przekonywać pacjenta do zmiany, pomóc mu samemu znaleźć powody, dla których chce przestać palić.
TEKST: dr n. med. Piotr Jankowski
Doktorze, ale ja naprawdę lubię palić… No ale, jak już musisz, to pogadajmy…
Tak na pierwsze pytanie odpowiedziała 45-letnia pacjentka z rozpoznaniem astmy. Była w moim gabinecie po raz pierwszy, ale – jak twierdziła – przyszła „tylko po zaświadczenie dla lekarza rodzinnego z tymi samymi lekami co do tej pory”.
Moje pytanie brzmiało:
– Co pani na to, żebyśmy chwilę porozmawiali o paleniu?
Chwilę później padło drugie:
– A na ile chciałaby pani rzucić – w skali od 0 do 10? Zero oznacza: w ogóle o tym nie rozmawiamy, bo szkoda mojego i pani czasu, a 10 – po wyjściu z tego gabinetu nie wypala pani już żadnego papierosa.
I rozmowa ruszyła.
Mimo że chwilę wcześniej zapewniała, że „lubi palić”, pacjentka oceniła swoją gotowość do rzucenia na 5.
Zadałem więc trzecie pytanie:
– Dlaczego aż 5, a nie 1?
To jedno z moich ulubionych pytań w rozmowie z osobą palącą. Nie pytam, dlaczego nie jest „na 10”. Proszę, żeby sama powiedziała, co już sprawia, że myśli o zmianie. Pacjentkę martwił mokry kaszel, nie podobały jej się zmarszczki wokół oczu. Nie bez znaczenia był również aspekt finansowy.
Właśnie na tym opiera się dialog motywujący (ang. Motivational Interviewing), którego twórcami są William Miller i Stephen Rollnick. Zamiast przekonywać pacjenta do zmiany, staramy się wydobyć jego własne powody, dla których zmiana może być dla niego ważna.
Te trzy pytania stały się dla mnie czymś w rodzaju stałego początku rozmowy z osobą palącą. Kiedy zaczynam dialog w ten sposób, najpierw pytam o zgodę na rozmowę, potem o gotowość do rzucenia, a następnie proszę pacjenta, żeby sam nazwał swoje powody do wprowadzenia zmiany.
Dopiero wtedy przechodzimy do tego, jak rzucić.
Zanim ustalimy konkretny plan, wspólnie zastanawiamy się, co może być dla pacjenta największą trudnością.
Ta konkretna pacjentka obawiała się przytyć po rzuceniu palenia. Problemem był również palący mąż.
– Kupię krokomierz i postaram się więcej chodzić, a męża będę wyrzucała na zewnątrz – zaproponowała.
Opracowała również własną listę czynności, które będzie wykonywała, kiedy pojawi się silna chęć zapalenia papierosa. Ważne: to mają być przede wszystkim pomysły pacjenta, który zna swoje życie lepiej ode mnie.
Warto też powiedzieć pacjentowi, że głód nikotynowy przypomina falę – narasta, osiąga szczyt i po pewnym czasie słabnie. Nie każdą falę trzeba „pokonać”. Czasem wystarczy ją przeczekać, nie zapalając papierosa.
Pomysły pacjentki na chwile głodu nikotynowego / fot. materiał własny
Jeżeli pacjent rzeczywiście chce rzucić, nie kończę na deklaracji. Pytam:
– To kiedy pani rzuca?
Ważna jest konkretna data. „Rzucę, ale kiedyś” łatwo odłożyć na później. Nie naciskam, nie mówię, że to musi być jutro. Znowu daję pacjentowi przestrzeń, żeby sam ustalił termin.
– Może we wtorek po świętach… Na Wielkanoc przyjeżdża do mnie „pół wojska”, będę miała dużo stresu… Ale we wtorek rzucam.
I mamy plan.
Spisany plan, deklaracja i motywacje pacjentki / fot. materiał własny
Farmakoterapia jest ważnym elementem leczenia uzależnienia od nikotyny. Warto uwzględnić preferencje pacjenta, wcześniejsze doświadczenia i możliwości finansowe. Do dyspozycji mamy m.in. nikotynową terapię zastępczą oraz cytyzynę. Bupropion stosuję znacznie rzadziej, a wareniklina od kilku lat nie jest dostępna w Polsce.
W praktyce problemem bywa nie tylko brak leczenia, ale również jego niewłaściwe stosowanie. Pacjent aplikuje wyłącznie plaster, mimo że potrzebuje dodatkowego leczenia krótkodziałającą formą nikotyny.
Guma nikotynowa często jest nieprawidłowo żuta – jak zwykła guma. Tabletki z cytyzyną są przyjmowane nieregularnie albo terapia zostaje zakończona zbyt wcześnie.
Moja pacjentka miała już doświadczenie z cytyzyną. Poprzednim razem odstawiła ją po kilku dniach, kiedy ochota na papierosa wyraźnie się zmniejszyła. Wkrótce wróciła do palenia. Tym razem dokładnie omówiliśmy terapię i ustaliliśmy, że będzie stosowała ją zgodnie ze schematem.
Jeśli czas pozwala, na koniec wizyty robię jeszcze jedną rzecz – pacjentka spisuje swój plan i deklarację, a następnie oboje ją podpisujemy. To nie jest kontrakt z lekarzem.
To jej własna deklaracja, do której zawsze będzie mogła wrócić w trudniejszym momencie.
I co było dalej z moją pacjentką?
Rzuciła. Na kontrolną wizytę przyszła już nie po zaświadczenie ani po przedłużenie leków. Przyszła się pochwalić.
– Nie palę. Powiem panu więcej, doktorze – mąż pozazdrościł i po trzech dniach też rzucił.
Jej kaszel ustąpił. Była zadowolona również z tego, jak wygląda jej skóra. Wróciliśmy do tematu astmy. Okazało się, że rozpoznanie wymagało ponownej weryfikacji.
Po zaprzestaniu palenia objawy, z powodu których wcześniej przyjmowała leki, ustąpiły, a leczenie astmy mogliśmy odstawić.
Nie wiem, czy gdybym na początku powiedział tej pacjentce: Musi pani rzucić palenie, bo inaczej będzie miała pani zaostrzenia astmy, osiągnąłbym ten sam efekt.
Wiem natomiast, że trzy proste pytania pozwoliły rozpocząć zupełnie inną rozmowę:
Nie zawsze mam czas na taką rozmowę. Czasem udaje się zadać tylko trzy pytania i umówić pacjenta na kolejną wizytę. Innym razem zmieniam konwencję i zamiast zadawać pytania, koncentruję się na tym, co utrudnia pacjentowi podjęcie decyzji o zmianie. Czasem rozmowa wygląda jeszcze inaczej – najważniejsze, żeby była dopasowana do pacjenta.
Nie zawsze też kończy się to sukcesem
za pierwszym razem. Uzależnienie od nikotyny jest chorobą przewlekłą z tendencją do nawrotów. Ale kiedy po kilku tygodniach przychodzi pacjent i mówi: Doktorze, nie palę – satysfakcja jest ogromna.
Tego Państwu – i sobie – życzę.
