Weźmy sobie zdrowie do serca

Jakie są największe zdobycze kardiologii i czy pacjenci w Polsce z nich korzystają?

Polska kardiologia od wielu lat jest w europejskiej czołówce. Zdobyczami nowoczesnej medycyny zarządzamy równie dobrze, jak nasi koledzy w UE. Istotnych ograniczeń dla naszych pacjentów nie ma. Postęp dokonuje się we wszystkich obszarach kardiologii – w zachowawczej, interwencyjnej, w diagnostyce i farmakoterapii. Rozmawiamy w momencie, gdy kończy się Europejski Kongres Kardiologiczny w Londynie, który co roku gromadzi specjalistów chorób sercowo–naczyniowych. Jego celem jest podsumowanie osiągnięć w zakresie badań klinicznych, a także ogłoszenie nowych wytycznych postępowań diagnostyczno–terapeutycznych. Zespół ekspertów, nasze europejskie dowództwo kardiologiczne, rokrocznie przedstawia kilka dokumentów. W tym roku ogłoszono m.in. wytyczne w zakresie diagnostyki, leczenia i postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wprowadzono nową kategorię – podwyższone ciśnienie tętnicze.

W leczeniu nadciśnienia stałym problemem jest kwestia tzw. adherencji terapeutycznej, czyli zmotywowania pacjenta do przestrzegania zaleceń farmakologicznych i niefarmakologicznych, utrzymania procesu terapeutycznego, aby zmniejszyć ryzyko powikłań, głównie naczyniowych, czyli udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca. Wytyczne zmieniają się wraz z wynikami badań klinicznych, pojawieniem się nowych leków.

Jak nowoczesna farmakoterapia pomaga w leczeniu pacjentów kardiologicznych?

Zyskaliśmy nowe możliwości oddziaływania w przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej, przy podwyższonym stężeniu cholesterolu. Mamy leki z grupy inhibitorów lub modulatorów PCSK9, iniekcyjne. Niektóre podaje się raz na dwa tygodnie, inne raz na miesiąc lub nawet raz na pół roku. Pojawił też się jeszcze nowszy lek – kwas bempediowy. Jest już stosowany w niektórych krajach UE, w Polsce jeszcze nie, choć został zarejestrowany. Wciąż szukamy nowych możliwości interwencji farmakologicznych po to, aby obniżyć poziom cholesterolu i zmniejszyć ryzyko miażdżycy oraz jej powikłań.

Wprowadzamy w kardiologii również leki, które były wcześniej przeznaczone dla pacjentów diabetologicznych, ale w badaniach potwierdzony został pozytywny wynik terapii nimi w przypadku niewydolności serca i wpływ na rokowanie dotyczące długości i jakości życia pacjenta. Leki wcześniej stosowane wyłącznie w leczeniu cukrzycy, a następnie otyłości, obecnie nabierają znaczenia w prewencji i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów, którzy chorują na cukrzycę albo chorobę otyłościową. Obserwujemy postęp w terapii przeciwkrzepliwej, kolejnym obszarze kardiologii, w którym wykorzystujemy leki z grupy NOAC. Nie są nowe, produkuje się je już kilkanaście lat, ale nowoczesne. Ponieważ dysponujemy preparatami generycznymi, są tańsze, więc łatwiej osiągalne dla pacjentów. Część leków w kardiologii finansuje NFZ, inne dostępne są w programach lekowych, w ramach badań klinicznych.

Czego kardiologia potrzebuje najbardziej?

Staramy się o refundację niektórych leków stosowanych w przypadku niewydolności serca. Kolejnym krokiem będzie ubieganie się o refundowanie preparatów wykorzystywanych w leczeniu otyłości, najbardziej powszechnej epidemiologicznie choroby, której terapia łączy wiele dziedzin medycyny. Refundacja leków, które będą leczyć otyłość, a w konsekwencji zapobiegać innym chorobom, np. onkologicznym, zmianom zwyrodnieniowym stawów, schorzeniom kardiologicznym, jest niezbędna również dla zdrowia publicznego. Wydaje się, że generyki, o których mówiłem, obecnie wystarczają w terapii przeciwkrzepliwej, ale ciągle są leki, których koszty nabycia ponoszą pacjenci, np. w przypadku terapii migotania przedsionków. Wydaje mi się jednak, że w porównaniu z innymi specjalnościami polska kardiologia jest w miarę dobrze sytuowana.

Choroby układu krążenia są główną (szacuje się, że stanowią 45–50 proc. przypadków) przyczyną zgonów, także przedwczesnych. Mimo osiągnięć kardiologii, liczba pacjentów jest ogromna. Dlaczego?

Bo ludzie są grzeszni. Palą papierosy, nie są aktywni fizycznie, nie dbają o dietę, nie wykonują badań kontrolnych, nie stosują się do zaleceń lekarzy. Gdyby postępowali odwrotnie, na pewno byliby zdrowsi, chorowali później. W związku z tym trzeba więcej mówić o stylu życia i dążyć do nauczania medycyny stylu życia, której jestem propagatorem. Mówi się o niej na uczelniach medycznych i szkoleniach podyplomowych, ale chyba wciąż zbyt mało.

Medycyna stylu życia kojarzy się z promocją zdrowia, profilaktyką. Nie jest dziedziną medycyny, raczej pewną koncepcją, wskazaniem postępowania, jak żyć zdrowiej.

Nazwałbym ją specjalizacją niesformalizowaną. Istnieją poświęcone jej zagraniczne towarzystwa naukowe, powstało i Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia, lekarze uczestniczą w szkoleniach, zdobywają certyfikaty polskie i zagraniczne. Ale ma pani rację, że medycyna stylu życia odnosi się do szerokiego obszaru działań medycznych – od edukacji i profilaktyki zdrowotnej po terapię.

Jeżeli mamy wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia, nic nie stoi na przeszkodzie, aby zawarto w nich zalecenia niefarmakologiczne. Powinno się podkreślać, że nie należy palić tytoniu, że trzeba unikać alkoholu, utrzymywać aktywność fizyczną, dbać o właściwy model żywienia, jakość snu, a także o kondycję psychiczną i dobre relacje z ludźmi. Przecież samotność ma wpływ na stan naszego organizmu i może być przyczyną wielu chorób, m.in. depresji.

Przykładowo szczepienia są elementem medycyny stylu życia. Dla pacjenta z niewydolnością serca, zaszczepionego przeciwko grypie, pneumokokom, COVID-owi, zachorowanie na zapalenie płuc niesie mniejsze ryzyko zgonu niż dla osoby nieszczepionej. Przebieg choroby też jest łagodniejszy. Mówię więc o tych szczepieniach przy każdy okazji, bo sezon jesienny się zbliża, a niezaszczepienie się jest po prostu zawstydzające.

Nie jesteśmy w czołówce społeczeństw, które chętnie się szczepią.

Osoby, które cokolwiek złego mówią o szczepieniach w profilaktyce dzieci i młodzieży, młodych dorosłych i osób chorujących, są nieodpowiedzialne i szkodzą zdrowiu publicznemu. Kiedyś podczas Kongresu Zdrowia Publicznego, który obradował na WUM, a jego uczestnicy rozmawiali m.in. o szczepieniach, przed szpitalem pediatrycznym policjanci chronili grupę antyszczepionkowców głoszących hasła, których nawet nie należy przypominać. Moim zdaniem nie powinno się takich demonstracji ochraniać, ale do nich nie dopuszczać, bo szkodzą dobru ogółu.

Szczepienia są jednym z największych osiągnięć medycyny, niewykluczone, że najważniejszym. Wciąż trzeba o tym przypominać. Gdyby policzyć, ile osób uratowały przed kalectwem, przed śmiercią, można by śmiało powiedzieć, że są na podium sukcesów nauk medycznych, może nawet na jego pierwszym miejscu. Szczepienia należą do głównych filarów medycyny stylu życia.

Jak rozmawiać z pacjentem, aby zmienił złe nawyki?  Jak przekonać ludzi, aby dbali o zdrowie, słuchali autorytetów medycznych, zaufali lekarzom? W książce „Zdrowy język”, która jest zapisem pana rozmowy z językoznawcą prof. Jerzym Bralczykiem, podkreśla pan, że „dodatkową trudność w komunikacji sprawia fakt, że pacjenci są różni”.

Ta książka jest rozmową lekarza z pacjentem, bo prof. Jerzy Bralczyk do tego się przyznaje. Zresztą doświadczenie bycia pacjentem jest powszechne, niezależne od wykonywanej profesji. Profesor podkreślał znaczenie tego, w jaki sposób i jakiego języka używamy, żeby był zrozumiały dla pacjentów lub potencjalnych pacjentów.  Jeżeli rozmawiamy z pacjentem o medycynie stylu życia, ważne jest zmotywowanie go do zmiany nawyków, co jest na pewno trudne. Trzeba podkreślić zalety tej zmiany, fakt, że wysiłek, który pacjent podejmie, w końcu się opłaci. I choć np. aktywność fizyczna objawi się na początku bólem mięśni, w konsekwencji obniży ryzyko chorób sercowo-naczyniowych czy onkologicznych.

Chyba nie ma jednej dobrej metody, gdyż „nie jesteśmy tak naiwni i nie sądzimy, że każdy, kto zostanie poinformowany o tym, że palenie tytoniu, niewłaściwa dieta, brak aktywności fizycznej czy brak szczepień są
szkodliwe dla zdrowia, natychmiast zmieni swoje przyzwyczajenia”.*

Przekaz trzeba dostosować do możliwości percepcyjnych rozmówcy. Kiedy byłem dużo młodszy, wydawało mi się, że każdego przekonam do swoich racji. Teraz wiem, że nie przekonam wszystkich do konieczności przyjmowania leków obniżających ciśnienie, przeciwcukrzycowych, do zmiany stylu życia, dbania o dietę, rezygnacji z palenia, ale to nie usprawiedliwia braku działania w tym zakresie.

Bywa, że pacjent chciałby wprowadzić zmiany, ale sam nie potrafi, potrzebuje pomocy terapeutycznej.

Mając świadomość, że nie każdy ze zmianą stylu życia poradzi sobie samodzielnie, musimy wykorzystywać systemowe rozwiązania w ochronie zdrowia. Weźmy przykład leczenia choroby otyłościowej. Systemowym rozwiązaniem jest zespół terapeutyczny, który składa się z lekarza internisty, lekarza rodzinnego (obesitologii jako specjalizacji wciąż nie ma), nierzadko chirurga bariatry, w razie potrzeby konsultantów innych specjalności (nefrologa, diabetologa, kardiologa, ortopedy, stomatologa, onkologa), a także psychologa, dietetyka, fizjoterapeuty. Czasami będzie potrzebny pediatra, bo z otyłością mierzą się również dzieci. Tym sposobem zapewniamy interdyscyplinarne, holistyczne podejście do pacjenta i jego problemów zdrowotnych. Nazywam to spajaniem medycyny.

Epidemia otyłości jest problemem z punktu widzenia zdrowia publicznego, potrzebne są systemowe działania. Warto przekonać decydentów, że każda złotówka zainwestowana w diagnostykę i terapię otyłości przynosi np. 5,7 zł korzyści w wymiarze społecznym, zawodowym. Takie działania nie mogą trwać miesiąc czy rok, gdyż w przewlekłych chorobach efekt końcowy jest odległy, najczęściej przychodzi po okresie dłuższym niż  kadencja polityczna. Plany dotyczące działań na rzecz zdrowia społeczeństwa muszą więc być długofalowe.

Potrzebna jest edukacja już w szkole, w przedszkolu?

Jak najwcześniej. Medycyna stylu życia jest kluczem do prewencji u dzieci, młodzieży. Przykładowo, czym innym jest ruch prewencyjny (aktywność fizyczna), a czym innym ruch w leczeniu otyłości. Pacjent, który ma BMI 50 i zadyszkę podczas zmiany koszuli, nie będzie biegał.

Zmiana utrwalonych zwyczajów jest zdecydowanie trudniejsza niż wypracowanie dobrych nawyków u dzieci w szkole podstawowej lub średniej. Pandemia pokazała, przed jakimi wyzwaniami stoimy. Zamknięci w domach ludzie przestali się ruszać, bo mieli pretekst. Nie wychodzili, gdyż obowiązywał zakaz, pamiętamy, że nawet lasy zamknięto. Skutki są widoczne. W tym czasie pacjent w UE przytył średnio 6–8 kg.

Ale przecież nie tylko o ruch chodzi, lecz o wszystkie filary medycyny stylu życia, o których trzeba mówić, uczyć ich i o nich pamiętać. Warto wziąć sobie sprawy zdrowia do serca.

„Praca kardiologa jest głęboko humanistyczna w tym klasycznym rozumieniu, gdyż dotyka tego, co ludzkie, w sensie dosłownym i przenośnym”. Wybrałby pan kardiologię ponownie?

Pewnie tak. Nie tylko dlatego, że serce to siedziba uczuć. W kardiologii możemy bardzo poprawiać rokowanie pacjenta przez działania prewencyjne, profilaktyczne, terapeutyczne, także inwazyjne, kardiochirurgiczne. W tej niezwykle ciekawej dziedzinie medycyny wciąż dokonuje się ogromny postęp.