Więcej opcji

Czy profil pacjentek z rakiem piersi zmienił się w ostatnich latach?  

Zauważam wzrost zachorowań wśród młodszych kobiet. Wydaje mi się również, że rzadziej rozpoznajemy luminalny A podtyp raka piersi, a coraz częściej diagnozujemy bardziej agresywne podtypy nowotworu. 

Z czego to wynika?  

Trudno jednoznacznie stwierdzić. Możliwe, że nie chodzi wyłącznie o zmianę w tendencjach epidemiologicznych, ale również o postęp w diagnostyce. Coraz częściej wykonuje się zaawansowane badania genetyczne, takie jak testy wielogenowe, które pozwalają na precyzyjniejsze określenie podtypu biologicznego raka.  

A czym jest spowodowana większa zachorowalność wśród młodych kobiet?  

Myślę, że ma to związek ze zmianą stylu życia w społeczeństwie. Chodzi o czynniki, które są dobrze znane i które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi – późne macierzyństwo, mniejsza liczba dzieci czy krótsze karmienie piersią. Oczywiście nie widać tego natychmiast, bo zmiany epidemiologiczne ujawniają się z opóźnieniem, ale wydaje się, że te trendy już zaczynają się wyraźnie zaznaczać. 

Coraz więcej mówi się też o wpływie spożywania alkoholu na ryzyko zachorowania na raka piersi. Czy rzeczywiście ma to znaczenie? 

Tak, zdecydowanie. To jeden z istotnych czynników, o których zaczęto mówić głośniej dopiero w ostatnich latach. Wcześniej ten temat był raczej pomijany, natomiast dziś mamy już twarde dane – kobiety, które wypijają nawet niewielką ilość alkoholu, częściej zapadają na raka piersi. 

I nie chodzi tutaj o alkoholizm. Wystarczy codzienne spożywanie jednego czy dwóch drinków, by to ryzyko wzrosło. Wynika to z wpływu alkoholu na funkcjonowanie wątroby, która odgrywa kluczową rolę w metabolizmie estrogenów. Nawet przy umiarkowanym spożyciu alkoholu dochodzi do częściowego upośledzenia tej funkcji. W efekcie estrogeny nie są prawidłowo rozkładane, co prowadzi do zaburzeń hormonalnych. A to z kolei może przekładać się na zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi. 

A jak ocenia pani skuteczność programów profilaktycznych?  

Nie najlepiej. Od kiedy pamiętam – a jestem lekarzem już naprawdę długo – wciąż brakuje skutecznego pomysłu na to, jak prowadzić profilaktykę w Polsce. Problem nie polega na tym, że takich programów nie ma, tylko na tym, że kobiety z nich nie korzystają. I to dotyczy nie tylko profilaktyki raka piersi, ale również raka szyjki macicy czy jelita grubego. Generalnie jako społeczeństwo nie mamy w sobie nawyku uczestniczenia w badaniach profilaktycznych. Trudno powiedzieć, dlaczego tak jest. 

Czyli nie chodzi o niską dostępność tych badań? 

Dokładnie. Programy są, ale ich skuteczność jest ograniczona, bo zgłasza się do nich zbyt mało osób. I niestety, zdarza się, że pomysły na to, jak zwiększyć uczestnictwo, są oderwane od rzeczywistości. Jednym z takich przykładów był pomysł powrotu do wysyłania tradycyjnych listów z przypomnieniem o badaniach. To miało rozwiązać problem, ale moim zdaniem to zupełnie nieprzystające do współczesnych realiów. Dobrze, że nie zdecydowano się na wysyłanie gołębi pocztowych… 

Kobiety po 45. roku życia to nie są osoby odcięte od świata – większość z nich korzysta z telefonów komórkowych, internetu, bankowości elektronicznej. Wystarczyłoby więc wysłać SMS – tak jak ostrzeżenie o burzy – z informacją, że nie skorzystała jeszcze z badania, i podać adres najbliższego ośrodka diagnostycznego, żeby nie musiała szukać, gdzie może to badanie zrobić. Technologicznie jest to przecież wykonalne. 

Zatem to kwestia organizacji? 

Tak, ale jest też drugi, bardzo poważny problem – brak zaufania do opieki zdrowotnej. Nie potrafię powiedzieć, dlaczego tak się stało, ale to zjawisko jest bardzo widoczne. Wiele osób nie wierzy ani w skuteczność badań profilaktycznych, ani w efektywność leczenia konwencjonalnego. 

Zdarzają się pacjentki, które zupełnie odrzucają medycynę opartą na faktach. Mówimy o sytuacji, w której pacjentka decyduje się zrezygnować z leczenia i wyjechać np. do Peru, żeby tam skorzystać z „naturalnych metod” lub pić „lewoskrętną witaminę C” w przekonaniu, że to ją wyleczy z raka. 

To są decyzje nieadekwatne, często wynikające z braku informacji, lęku, a czasem wpływu różnych pseudomedycznych treści. To ogromne wyzwanie – nie tylko dla lekarzy, ale też dla całego systemu ochrony zdrowia i edukacji zdrowotnej. 

A co z opóźnieniami diagnostycznymi? Dlaczego wciąż się zdarzają? 

Z dwóch głównych powodów. Pierwszy to opóźnienia po stronie samych pacjentek – kiedy lekceważą objawy albo odkładają badania. Zwykle dotyczy to tych kobiet, które mają już swoje „alternatywne” podejście do zdrowia. Z tym jest naprawdę trudno walczyć. 

Ale jest też druga grupa kobiet – takich, które chciały działać, zgłosiły się na badania, a mimo to proces diagnostyczny został opóźniony z winy systemu. I to już jest coś, co można zmienić. 

Czyli zawodzi system? 

Czasem tak. Te kobiety trafiają do ośrodków, które po prostu nie mają wystarczającego doświadczenia w diagnostyce onkologicznej. I chciałabym tu bardzo mocno podkreślić jedną rzecz – wiele pacjentek, które zaczynają się czegoś obawiać, trafia do prywatnych placówek. I choć nie mam absolutnie nic przeciwko prywatnej medycynie, to akurat w przypadku podejrzenia nowotworu to może być droga donikąd. 

W takich miejscach często pracuje jeden lekarz, który nie zawsze ma pełne zaplecze i doświadczenie, a w diagnostyce onkologicznej naprawdę łatwo coś przeoczyć. Czasem rezygnuje się z pełnej diagnostyki, żeby obniżyć koszty dla pacjentki – wykonuje się na przykład tylko biopsję cienkoigłową, która w przypadku raka piersi może być niewystarczająca, a nawet wprowadzająca w błąd. Czeka się zbyt długo na wyniki, bo badania wysyłane są do odległych laboratoriów, których jakość trudno zweryfikować. 

Dlatego uważam, że jeśli kobieta zauważy coś niepokojącego – nie powinna zaczynać od przypadkowego, prywatnego ośrodka. To może tylko opóźnić właściwą diagnozę i leczenie. Najlepiej zgłaszać się w pierwszej kolejności do tzw. breast unitów. 

Co to takiego? 

Głównym zadaniem breast unit jest pełna i skuteczna diagnostyka raka piersi w krótkim czasie – czyli to, czego pacjentka najbardziej potrzebuje w momencie, kiedy coś ją niepokoi. Szybka biopsja, szybkie wyniki, a jeśli diagnoza się potwierdza – dalsze, skoordynowane leczenie, włącznie z decyzją konsylium. I trzeba przyznać, że te ośrodki naprawdę się sprawdzają. To jedno z niewielu rozwiązań systemowych, które w Polsce się udały.  

Wciąż są jednak obszary, gdzie system mógłby działać lepiej. Myślę tutaj chociażby o testach wielogenowych, które nadal nie są refundowane.  

Uważam, że brak refundacji tych testów to błąd, za który płacimy – nie tyle pieniędzmi, co skutecznością leczenia. Bo konsekwencje są bardzo konkretne: część kobiet dostaje chemioterapię niepotrzebnie, a część – niestety – nie dostaje jej tam, gdzie byłaby wskazana. 

Czy brak refundacji testów stanowi barierę dla skutecznego leczenia? 

Zdecydowanie tak. Choć trzeba od razu zaznaczyć, że mówimy tu już o etapie dalszej diagnostyki – testy wielogenowe wykonuje się u kobiet, które już przeszły operację. Pomagają ocenić ryzyko nawrotu choroby i podjąć decyzję, czy dana pacjentka powinna otrzymać chemioterapię, czy nie. Z jednej strony – mogą wykazać, że pacjentka rzeczywiście potrzebuje chemioterapii, choć klasyczne czynniki prognostyczne by tego nie sugerowały. Z drugiej – mogą uchronić kobietę przed leczeniem, które w jej przypadku nie przyniesie korzyści, a może nawet zaszkodzić. 

Tymczasem często decyzje o chemioterapii zapadają na podstawie pewnych ogólnych przesłanek – wiek, typ nowotworu, stopień zaawansowania. I pojawia się myślenie: „No młoda kobieta, może jednak dajmy tę chemię…”. Tyle że to nie zawsze jest potrzebne, a niekiedy wręcz szkodliwe. 

Chemioterapia może zostawić trwały ślad – kardiologiczny, neurologiczny, metaboliczny. Zdarza się pogorszenie funkcji poznawczych, szybsze starzenie się organizmu, zaburzenia hormonalne, nadciśnienie, otyłość… To są poważne konsekwencje. 

I one nie tylko wpływają na jakość życia tej kobiety, ale też generują dalsze koszty dla systemu ochrony zdrowia. Bo taka pacjentka będzie potrzebowała opieki, leczenia powikłań  i ostatecznie my – jako społeczeństwo – zapłacimy za to znacznie więcej, niż gdybyśmy zainwestowali w test genetyczny już na początku. 

Ale rząd tego nie liczy? 

Nie, niestety nie. Ministerstwo czy NFZ patrzą tylko na koszty bezpośrednie. A te są złudne – bo chemioterapia jest relatywnie tania, szybka w wykonaniu, więc wydaje się prostym rozwiązaniem. Tylko nikt nie bierze pod uwagę skutków długofalowych – ani zdrowotnych, ani finansowych. 

Czy terapia cyklibami w leczeniu raka piersi jest łagodniejsza dla pacjentek? 

Jeśli chodzi o cykliby – czyli inhibitory CDK4/6 – to trzeba wyraźnie zaznaczyć, że one nie zastępują chemioterapii. To nie są leki alternatywne, tylko uzupełniające. W zależności od sytuacji klinicznej pacjentka może potrzebować chemioterapii i cyklibów oraz hormonoterapii albo samej hormonoterapii. Ale decyzja o tym, co będzie stosowane, opiera się na wielu czynnikach, takich jak typ nowotworu, jego zaawansowanie czy wyniki dodatkowych badań. 

Dla jakich pacjentek cykliby są najbardziej korzystne? 

Obecnie refundowany w Polsce jest abemacyklib – i jest on przeznaczony dla pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. Najczęściej są to kobiety z przerzutami do czterech lub więcej węzłów chłonnych, ale również te, u których występują inne niekorzystne czynniki – np. duży guz czy wysoki stopień złośliwości (G3). 

Jest też inny cyklib, rybocyklib – który mógłby być stosowany u pacjentek zarówno z wysokim, jak i średnim ryzykiem nawrotu, ale niestety nie jest jeszcze refundowany w Polsce. Toczą się prace nad jego dopuszczeniem, ale trudno przewidzieć, czy i kiedy dojdą do skutku. 

Stosunkowo nowym pojęciem, jeśli chodzi o klasyfikację raka piersi, jest HER2-low. Co oznacza i jak wpływa na leczenie? 

Do niedawna rak piersi był klasyfikowany jako HER2-dodatni lub HER2-ujemny. Okazało się jednak, że jest grupa pacjentek, które nie mają klasycznego HER2-dodatniego nowotworu, ale na ich komórkach nowotworowych występuje niewielka ilość receptora HER2. To właśnie pacjentki HER2-low. 

Dzięki nowemu lekowi – koniugatowi (trastuzumab derukstekan), który jest już refundowany w Polsce – możemy skutecznie leczyć także te kobiety. Ten lek wiąże się z nawet minimalną ilością receptora HER2 i wprowadza toksyczną cząstkę bezpośrednio do komórki nowotworowej, a nie obciąża całego organizmu. To bardzo skuteczne leczenie w zaawansowanym stadium choroby. 

Które rozwijające się obszary terapii raka piersi są pani zdaniem najbardziej obiecujące? 

Na pewno właśnie koniugaty. To leki, które działają bardzo celowanie – łączą się z określonym receptorem na powierzchni komórki nowotworowej, a do ich cząstki dołączony jest silnie toksyczny cytostatyk. Obecnie mamy w Polsce dostępne trzy takie koniugaty, ale na świecie trwają badania nad ponad 20 kolejnymi. To bardzo obiecujący kierunek – nie tylko w leczeniu raka piersi, ale także innych nowotworów. 

Niewątpliwie obiecująca jest też immunoterapia – mimo że nie jest już zupełną nowością, nadal się dynamicznie rozwija. Coraz częściej mówi się o terapii CAR-T, czyli wykorzystaniu zmodyfikowanych limfocytów T, które są zaprogramowane, by rozpoznawać i niszczyć komórki nowotworowe. Ta metoda z sukcesami stosowana jest w hematologii, ale już trwają badania nad jej zastosowaniem w guzach litych, w tym raku piersi. 

Bardzo ciekawym kierunkiem są także szczepionki przeciwnowotworowe – choć nad tym pracuje się od wielu lat, to dopiero nowe technologie, jak mRNA, otworzyły realną szansę na stworzenie skutecznych preparatów. I być może to również będzie przełom. 

A jak dziś wygląda przeżywalność w raku piersi? Czy coś się poprawiło? 

W leczeniu wczesnych stadiów – zdecydowanie tak. Coraz więcej kobiet jesteśmy w stanie wyleczyć całkowicie. Ale jeśli chodzi o chorobę rozsianą, to choć widać poprawę i wydłużenie przeżycia, nadal nie możemy mówić o sukcesie. Wciąż za dużo kobiet umiera na raka piersi w zaawansowanym stadium – mimo postępu leczenia. 

Czyli znów wracamy do znaczenia diagnostyki. Czy mogą tu pomóc lekarze innych specjalności, np. POZ lub ginekolodzy?  

Zdecydowanie tak. Ginekolodzy i lekarze POZ są często pierwszym kontaktem kobiety z systemem ochrony zdrowia. To oni mogą przypominać o konieczności badań profilaktycznych, zlecać mammografię, zachęcać do samobadania piersi. Ginekolog, do którego kobieta przychodzi na cytologię czy inne badanie, ma również obowiązek zbadać piersi – a niestety nie zawsze to się dzieje. 

Z kolei rola lekarza POZ jest w ogóle nie do przecenienia. Bo jeśli taki lekarz przy każdej wizycie będzie przypominał: A była już pani na mammografii? Bo to już czas, bo skończyła pani 45 lat, warto się zbadać… ‒ to ta kobieta w końcu pójdzie na badanie. Choćby po to, żeby lekarz już dał jej spokój.  

Myślę, że to właśnie prosta, a wciąż niewykorzystana droga dotarcia do kobiet, które z różnych powodów – braku czasu, przeświadczenia, że „przecież nic mi nie dolega” – odkładają badania. A przecież to właśnie dzięki nim można wykryć raka piersi we wczesnym stadium. I wtedy te kobiety będą żyć.