Żółte światło dla zdrowia kobiet

Stan przedrzucawkowy przez lata był traktowany jako powikłanie ograniczone do okresu ciąży. Dziś coraz częściej mówi się o jego długofalowych konsekwencjach. Jak powinniśmy go rozumieć?

Prof. Prejbisz: Zdecydowanie jako coś znacznie więcej niż tylko powikłanie ciąży. Obecnie wiemy, że stan przedrzucawkowy jest markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego w przyszłości. Kobiety, u których wystąpił, częściej w kolejnych latach chorują na nadciśnienie tętnicze, mają większe ryzyko zawału serca, udaru mózgu czy niewydolności serca. Co istotne, nie mówimy tu o bardzo odległej przyszłości – to perspektywa 20–30 lat, czyli wciąż aktywnego życia.

Prof. Kosiński: I to jest właśnie pewna niesprawiedliwość natury. Kobieta przechodzi poważne powikłanie ciąży, które samo w sobie jest zagrożeniem dla niej i dla dziecka, a jednocześnie zostaje obciążona na przyszłość. Można powiedzieć, że preeklampsja „znakuje” pacjentkę – zwiększa jej ryzyko chorób metabolicznych, sercowo-naczyniowych, a nawet skraca długość życia.

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kosiński / fot. archiwum prywatne

Co dzieje się z takimi pacjentkami po porodzie? Czy system opieki nad nimi się zmienia?

Prof. Prejbisz: Tak, i to bardzo konkretnie. Od ponad dwóch lat prowadzimy współpracę z oddziałem ginekologii i położnictwa szpitala przy ul. Żwirki i Wigury. Wszystkie pacjentki, u których w ciąży wystąpiło nadciśnienie lub stan przedrzucawkowy, są kierowane do naszej Poradni Kardiometabolicznej w Narodowym Instytucie Kardiologii. Oceniamy ich ryzyko sercowo-naczyniowe ok. trzech miesięcy po porodzie.

Prof. Kosiński: My z kolei wystawiamy takie skierowanie już przy wypisie ze szpitala. To bardzo ważne, bo daje pacjentce jasny komunikat: to nie koniec leczenia, tylko jego kolejny etap. Badania wskazują, że u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży podwyższone wartości ciśnienia tętniczego mogą utrzymywać się aż do trzech miesięcy po porodzie, a podwyższona kreatynina i obniżona funkcja nerek stanowią silne czynniki predykcyjne.

Prof. Prejbisz: Pierwsze podsumowania naszej współpracy są bardzo wymowne. Spośród ponad 100 przebadanych pacjentek tylko jedna na cztery nie miała żadnego czynnika ryzyka chorób układu krążenia. Najczęściej obserwujemy nadwagę, otyłość oraz nadciśnienie tętnicze, które u co trzeciej kobiety utrzymuje się także po ciąży. Dodatkowo u ok. 10 proc. stwierdzamy istotne zaburzenia lipidowe, w tym istotnie podwyższony poziom cholesterolu i lipoproteiny(a), a u części pacjentek – zwiększoną albuminurię. Zaletą naszej współpracy kardiologiczno-położniczej jest również to, że gdy pacjentka zachodzi w kolejną ciążę, pozostaje pod naszą wspólną opieką. Do tej pory opieką objęliśmy już prawie 200 pacjentek po przebytym stanie przedrzucawkowym i kilkanaście z nich po raz kolejny było lub jest w ciąży.

prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz / fot. Monika Stachura-Przewęda

Skąd bierze się stan przedrzucawkowy? Czy znamy jego przyczyny?

Prof. Prejbisz: To złożony problem. Mamy trzy główne elementy. Po pierwsze – predyspozycję genetyczną. Jeśli matka pacjentki miała stan przedrzucawkowy, ryzyko jest wyższe. Po drugie – czynniki sercowo-naczyniowe, takie jak otyłość, nadciśnienie czy wiek. I po trzecie – nieprawidłowe funkcjonowanie łożyska.

Prof. Kosiński: Upraszczając, można powiedzieć, że problem zaczyna się od zbyt małego przepływu krwi przez łożysko. W efekcie dziecko otrzymuje mniej składników odżywczych, a organizm matki próbuje to kompensować poprzez podniesienie ciśnienia tętniczego. To mechanizm ochronny dla płodu, ale u części kobiet prowadzi do rozwoju choroby.

Warto też podkreślić, że reakcja organizmu nie jest przypadkowa. Kobiety, u których rozwija się preeklampsja, mają pewną „podatność” – ich układ krążenia reaguje silniej na bodźce hormonalne. To tłumaczy, dlaczego w przyszłości łatwiej rozwija się u nich nadciśnienie.

Czy zmieniający się styl życia i model macierzyństwa wpływają na częstość tego powikłania?

Prof. Prejbisz: Zdecydowanie. Obecnie obserwujemy przesunięcie wieku, w którym kobiety rodzą pierwsze dziecko – ponad połowa kobiet rodzi po 30. roku życia. Sam wiek jest czynnikiem ryzyka, a po 40. roku życia ryzyko stanu przedrzucawkowego rośnie jeszcze bardziej. Do tego dochodzi coraz częściej otyłość i inne obciążenia metaboliczne.

Jak można zapobiegać stanowi przedrzucawkowemu?

Prof. Kosiński: Najważniejsze jest wczesne rozpoznanie ryzyka. Już w pierwszym trymestrze, między 11. a 14. tygodniem ciąży, możemy bardzo skutecznie ocenić, czy pacjentka należy do grupy wysokiego ryzyka. Wykorzystujemy do tego wywiad, pomiary ciśnienia, badania laboratoryjne oraz ocenę przepływów w tętnicach macicznych w badaniu USG.

Prof. Prejbisz: Jeśli wiemy, że pacjentka jest w grupie ryzyka, możemy wdrożyć skuteczną profilaktykę. Najlepiej udokumentowane działania to regularna aktywność fizyczna oraz stosowanie kwasu acetylosalicylowego przed 16. tygodniem ciąży. Bardzo ważna jest także kontrola ciśnienia tętniczego.

Prof. Kosiński: Warto przy tym obalić pewien mit – kobieta w ciąży nie powinna leżeć bez potrzeby. Wręcz przeciwnie, umiarkowana aktywność fizyczna ma działanie ochronne.

Czy stan przedrzucawkowy częściej występuje w pierwszej ciąży?

Prof. Kosiński: Tak, największe ryzyko dotyczy pierworódek. Jednocześnie przebycie stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży znacząco zwiększa ryzyko jego nawrotu w kolejnej ciąży, przewyższając ryzyko populacyjne.

Jak powinna wyglądać opieka nad pacjentką po takiej ciąży?

Prof. Kosiński: Przede wszystkim nie może się kończyć na wypisie ze szpitala. Pacjentka powinna zostać skierowana do kardiologa i objęta długofalową opieką. Oczywiście my wiemy, że nie zgłosi się od razu – musi odnaleźć się w nowej sytuacji, nauczyć się opieki nad dzieckiem. Ale jeśli trafi do specjalisty po trzech miesiącach, tak jak dzieje się to w wypracowanym przez nas modelu, to jest to w pełni wystarczające.

Prof. Prejbisz: A my, kardiolodzy i hipertensjolodzy, mamy tutaj ogromną rolę. Powinniśmy monitorować takie pacjentki i wychwytywać nawet subtelne sygnały zwiększonego ryzyka. Na tym etapie kluczowa jest także edukacja i zmiana stylu życia.

A jaką rolę odgrywa w rozpoznaniu tej choroby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej?

Prof. Kosiński: To często pierwszy kontakt pacjentki z systemem ochrony zdrowia w ciąży. Lekarz POZ powinien skierować ją na badania pierwszego trymestru i uświadomić, że istnieje takie ryzyko jak stan przedrzucawkowy. Wczesna diagnostyka pozwala skutecznie zapobiegać chorobie.

Czy można powiedzieć, że stan przedrzucawkowy to ostrzeżenie od organizmu?

Prof. Prejbisz: Zdecydowanie. To sygnał: coś zaczyna się dziać, trzeba działać. Jeśli odpowiednio wcześnie wdrożymy profilaktykę i opiekę specjalistyczną, możemy znacząco zmniejszyć ryzyko poważnych chorób w przyszłości.

Prof. Kosiński: A dla nas wszystkich – lekarzy – to przypomnienie, że ciąża może ujawnić problemy zdrowotne, które będą miały znaczenie przez całe życie kobiety.