Zrozumieć starość

Jak długo czeka się na wizytę u geriatry w Polsce?

Długość kolejki można sprawdzić na stronie NFZ. U nas czas oczekiwania na wizytę w poradni geriatrycznej jest krótszy niż na przyjęcie na oddział szpitalny. Obecnie, ze względu na sezon infekcyjny, kolejki się wydłużają. Do końca grudnia prowadziliśmy zapisy na początek maja.

W poradni jednak nie zawsze można wykonać wszystkie niezbędne badania. Czasami pacjent jest tak obciążony chorobami, że lekarz potrzebuje znacznie więcej czasu na diagnostykę. Zebranie wywiadu od osoby starszej trwa średnio od półtorej do dwóch godzin. Sprawny internista przeprowadzi badanie pacjenta w 15 minut (łącznie z podstawowym badaniem neurologicznym). Natomiast wywiad geriatryczny i analiza dokumentacji medycznej, która często liczy setki stron, wymagają znacznie więcej czasu. To wszystko jednak jest kluczowe dla postawienia właściwej diagnozy. Dlatego lekarze w poradniach często kierują starszych pacjentów na oddział geriatryczny.

A jeśli pacjent wymaga opieki na cito, wtedy z SOR zostaje skierowany na internę?

Główne problemy, z którymi osoby starsze zgłaszają się na SOR, to infekcje, zaostrzenia niewydolności serca, zapalenia płuc, a nawet posocznica. Takie przypadki wymagają natychmiastowego leczenia na oddziałach internistycznych. Rola geriatrii polega na tym, by leczenie pacjenta zoptymaliować, aby rzadziej trafiał na oddział internistyczny. Osoby starsze mają obniżoną odporność, a ich organizmy nie są tak wydolne jak u osób młodszych.

Przyjęcia na oddział geriatryczny powinny być planowe. Geriatra zajmuje się kompleksowym spojrzeniem na pacjenta – uwzględnia wszystkie jego schorzenia, aspekty psychologiczne, rehabilitacyjne, neurologiczne i na tej podstawie decyduje o dalszych konsultacjach oraz badaniach. Wykonuje tzw. całościową ocenę geriatryczną, w skład której wchodzi m.in. ocena funkcjonalna, ocena stanu odżywienia, ocena funkcji poznawczych. Dopiero po zebraniu pełnej informacji i zdefiniowaniu potrzeb zdrowotnych osoby starszej geriatra ustala plan opieki.

Jak wygląda proces starzenia się z punktu widzenia medycyny?

Starzenie zaczyna się już od urodzenia. Przebiega indywidualnie, zależy od genów, stylu życia i dbałości o zdrowie, od chorób przewlekłych. Starzeją się wszystkie komórki organizmu, dlatego nie ma narządu, który byłby wolny od tego procesu. Najbardziej widać to w czynności nerek. Na starość u zdrowego człowieka czynna jest mniej więcej połowa nefronów. Serce również ulega zmianom – pojawia się więcej tkanki natychmiastowewłóknistej w układzie bodźco-przewodzącym, a powszechne nadciśnienie tętnicze prowadzi do niewydolności rozkurczowej. Zmienia się metabolizm leków, niektóre są przyswajane szybciej, inne wolniej. Dlatego w geriatrii stosujemy zasadę start low, go slow – zaczynamy od małych dawek i stopniowo je zwiększamy. Reakcja na leczenie także jest wolniejsza. Przykładowo leki przeciwdepresyjne u osób starszych działają w ciągu miesiąca czy półtora, a nie jak u młodszych – w dwa tygodnie. Łatwo mówić o widocznych efektach starzenia się, o zmianie skóry lub wyglądu, wzroście ilości tkanki tłuszczowej, ale tak naprawdę dla lekarza najważniejsze są konsekwencje tych zmian.

Co dzieje się z wiekiem w psychice człowieka?

Starszy człowiek staje się bardziej łatwowierny i ma tendencję do patrzenia na świat w sposób ogólny, bez dostrzegania szczegółów. To sprawia, że jest bardziej podatny na oszustwa. Z wiekiem zmieniamy także podejście do życia – stajemy się bardziej refleksyjni, rozliczamy się z przeszłością, mamy wyrzuty sumienia. Samotność, zwłaszcza wśród kobiet, które żyją dłużej, prowadzi do depresji, stanów lękowych i zaburzeń nastroju.

Postępuje utrata wszystkich funkcji, również motorycznych, jesteśmy słabsi, zmniejsza się siła mięśniowa. Występują zmiany fizjologiczne, np. spadek ilości wydzielanego kwasu żołądkowego, zwiększenie pH żołądka, zaburzenia węchu i smaku. Pojawiają się tendencje do zaparć, ponieważ zmniejsza się motoryka przewodu pokarmowego. Zdarza się także nietolerancja laktozy. Na starość lubimy to, co słodkie, cała reszta, jeśli jest źle przyprawiona, nie pachnie odpowiednio, nie pobudza kubków smakowych, wydaje się niesmaczna. Staramy się więc pomóc sobie sami. Jemy mniej, tylko wybrane produkty, co z kolei prowadzi do niedożywienia. Dużo jest tych zmian, wymagają całego wykładu.

Dużo, ale pierwsze słowo, które przychodzi mi do głowy, to cierpliwość, a właściwie jej brak w stosunku do osób starszych.

Osoba starsza również nie ma do siebie cierpliwości. Ona też chciałaby być od razu zdrowa. Wiedza, którą dysponują geriatrzy, o tym, jak postępować z osobą starszą, jak zbierać wywiad, jak „manipulować” farmakoterapią, jest cenna szczególnie dla lekarzy POZ. Przecież to głównie na lekarzu rodzinnym powinna spoczywać odpowiedzialność za leczenie seniora. Lekarz rodzinny nie może się skupiać wyłącznie na przepisywaniu leków i wystawianiu skierowań, a do tej roli często jest sprowadzany przez samych pacjentów. Powinien wiedzieć, jak sobie poradzić z wielkimi zespołami geriatrycznymi i kiedy kierować na oddziały geriatryczne.

Skierowanie cito z kodem R54 – starość albo M15 – uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów – jest nadużyciem. Skierowanie z rozpoznaniem „ostatnie stadium otępienia, pacjent nie je i nie pije”, też nie powinno trafić do nas, bo to jest pacjent do opieki długoterminowej czy paliatywnej. Oddziały geriatryczne są traktowane jako przejściowe pomiędzy internami, neurologiami czy chirurgiami a zakładami opiekuńczo-leczniczymi. W rzeczywistości powinny być uznawane za interdyscyplinarne i specjalistyczne, i jako takie rozwijane.

Geriatrów jest za mało, żeby każdy oddział internistyczny miał geriatrę. Powinniśmy dążyć do tego. Niestety, nie ma odpowiednio dużego zainteresowania tą specjalizacją. A szkoda.

Cierpliwa i wyrozumiała musi być przede wszystkim rodzina, a z tym bywa różnie. Od lat opieka zdrowotna mylona jest z opieką społeczną i stąd przypadki pozostawiania starszych osób w szpitalach.

Pamiętajmy, że szpitale są od rozwiązywania kwestii zdrowotnych, a nie społecznych. Nie ma jednak trudniejszej opieki niż ta nad osobą starszą, zwłaszcza jeśli ma ona otępienie. Taka opieka wypala bardzo mocno. To ciężka praca, zazwyczaj niestety podejmowana przez jedną osobę. Nawet jeżeli senior ma kilkoro dzieci, zwykle tylko jedno zaczyna się nim opiekować. I taka osoba ma wrażenie, zresztą bardzo często słuszne, że jest sama z problemem. Nie ma odpowiedniego wsparcia. Inni dają „dobre” rady – „Zajmij się sobą”, kwitują – „Co ty robisz w życiu? Przecież tylko opiekujesz się mamą”. A rodzic wymaga zmiany pieluchy, jest ciężki, czasami się obraża, buntuje, pluje, uderza. Nikt teraz nie pokazuje, jak wygląda starość, króluje konsumpcjonizm. Wszyscy są piękni, młodzi i atrakcyjni, a stary człowiek w żaden sposób nie wpisuje się w ten obrazek.

Jak więc kształcić młodych, aby rozumieli starość?

Przede wszystkim należy uczyć szacunku i wrażliwości wobec drugiego człowieka. Ważne jest kształtowanie postawy otwartości i empatii, aby młodzi potrafili zrozumieć ograniczenia wynikające z wieku. Trzeba przygotować młodego człowieka do życia na każdym etapie. Dlatego program edukacji zdrowotnej w szkołach powinien obejmować podstawowe zagadnienia, takie jak znajomość własnego ciała, procesy biologiczne, zmiany psychologiczne oraz problem przemocy – również wobec seniorów.

Czy niepodanie wody, niewymienienie pampersa jest również swego rodzaju przemocą?

To zaniedbanie, które osoby starsze często odbierają jako przemoc. Takie działania nie zawsze są intencjonalne, bo opiekunowie bywają przeciążeni i wymagają wsparcia psychologicznego. Opieka nad osobą starszą jest niezwykle trudna, a frustracja i zmęczenie mogą prowadzić do nieumyślnych zaniedbań. Dlatego tak ważna jest opieka wytchnieniowa i wsparcie instytucji społecznych, które pozwalają opiekunom odpocząć. Często powtarzam rodzinom moich pacjentów: – To ty jesteś najważniejszy, bo jeśli nie zadbasz o siebie, kto zadba o twoją mamę?

Niestety, przemoc wobec osób starszych występuje we wszystkich formach. Najrzadsza jest przemoc seksualna, choć i takie przypadki się zdarzają. Badania PolSenior 1 i 2 pokazują, że seniorzy często skarżą się na zaniedbanie emocjonalne – opuszczenie, brak uwzględniania ich potrzeb, pozostawienie samym sobie. Doświadczają również wyzwisk, poniżania, izolowania, a niekiedy nawet przemocy fizycznej – popychania czy bicia.

Dlatego powstał „Formularz oceny ryzyka przemocy”?

Tak, powstał z potrzeby reagowania na te sytuacje, we współpracy z fundacją Projekt Starsi oraz wieloma ekspertami, m.in. z Niebieskiej Linii. To pierwsze takie rozwiązanie w Polsce, które umożliwia lekarzowi zebranie w delikatny sposób informacji na temat ewentualnej przemocy, bez naruszania granic prywatności pacjenta. Formularz stanowi punkt odniesienia, pytania w nim zawarte można zadawać wprost lub dostosowywać do sytuacji. Nie testowaliśmy go jednak u osób z jawnym klinicznie otępieniem, które są szczególnie narażone na przemoc.

Najważniejsze dla lekarza jest to, że formularz powiązano z procedurą, która w zależności od udzielonych odpowiedzi umożliwia podjęcie właściwych działań. Jeśli ujawni przemoc fizyczną lub nałożenie się kilku określonych czynników ryzyka, uruchamiana jest procedura Niebieskiej Karty. W innych przypadkach przydatna może być rozmowa, wzmocnienie poczucia wartości osoby doświadczającej przemocy lub kontakt ze sprawcą. Formularz pomaga także pacjentom – niektórzy wracają z przemyślaną odpowiedzią po kilku dniach, inni dopiero wtedy otwierają się na rozmowę. Ludzie doświadczający przemocy częściej chorują, częściej mają depresję, a nawet podejmują próby samobójcze. Dlatego tak istotne jest uważne wsłuchiwanie się w ich potrzeby.