Logowanie do profilu lekarza
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
fot. archiwum własne
Żylaki powrózka nasiennego są jedną z najczęstszych patologii naczyniowych u mężczyzn i jedną z najlepiej poznanych, odwracalnych przyczyn obniżenia płodności. To poszerzenie i kręty przebieg żył splotu wiciowatego, odpowiedzialnego za odpływ krwi z jądra i utrzymanie właściwej temperatury gonady. Zaburzenie tego mechanizmu może pogarszać spermatogenezę, jakość nasienia i funkcję hormonalną jądra.
Żylaki powrózka stwierdza się u ok. 15–20 proc. mężczyzn, a znacznie częściej u pacjentów z niepłodnością. W niepłodności pierwotnej ich częstość szacuje się na 35 proc., a we wtórnej może dochodzić do 80 proc.
Żylaki powrózka występują najczęściej po stronie lewej. Wynika to z anatomii odpływu żylnego: lewa żyła jądrowa uchodzi zwykle do lewej żyły nerkowej pod kątem prostym, a prawa bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Znaczenie mogą mieć także niewydolność lub brak zastawek, refluks w żyle jądrowej oraz mechanizmy kompresyjne, w tym fenomen nutcracker.
Coraz większą uwagę zwraca się też na niewydolność żylną miednicy u mężczyzn. U części chorych źródłem refluksu są nie tylko żyły jądrowe, lecz także niewydolne żyły biodrowe wewnętrzne i ich dopływy. Ma to znaczenie w przypadkach nawrotowych lub nietypowych, gdy izolowane leczenie żyły jądrowej może nie usuwać całej patologii.
Wpływ żylaków na funkcję jądra jest wieloczynnikowy. Obejmuje wzrost temperatury moszny, zastój żylny, niedotlenienie, stres oksydacyjny i zaburzenia mikrokrążenia. Mechanizmy te mogą pogarszać parametry nasienia, zwiększać fragmentację DNA plemników i zaburzać funkcję komórek Leydiga.
Przebieg kliniczny jest zróżnicowany. Wielu pacjentów nie ma objawów, a rozpoznanie pojawia się dopiero podczas diagnostyki niepłodności lub po nieprawidłowym wyniku badania nasienia. U części chorych występują tępe dolegliwości w mosznie lub pachwinie, uczucie ciężkości i dyskomfort nasilający się po długim staniu, siedzeniu lub wysiłku.
W praktyce lekarza rodzinnego szczególnie istotna jest czujność diagnostyczna, choć problem dotyczy także lekarzy innych specjalności. Mężczyzna z dyskomfortem moszny, pogorszeniem płodności, obniżonymi parametrami nasienia lub objawami hipogonadyzmu powinien być kierowany do dalszej oceny pod kątem żylaków powrózka oraz niewydolności żylnej naczyń miednicy i żył jądrowych.
Podstawowym badaniem pozostaje USG Doppler moszny z oceną żył splotu wiciowatego i refluksu, najlepiej z próbą Valsalvy. Diagnostyka nie powinna jednak ograniczać się wyłącznie do moszny. Ocena żył pachwiny, jamy brzusznej i miednicy może wykryć zaburzenia odpływu żylnego, szczególnie u pacjentów z objawami nawrotowymi, obustronnymi lub nietypowymi.
Jedną z najbardziej zaawansowanych metod staje się dynamiczny VenoMR. Badanie pozwala ocenić anatomię układu żylnego i częściowo odwzorować hemodynamikę przepływu. Dzięki temu może sugerować miejsce refluksu oraz identyfikować niewydolność żylną odpowiedzialną za żylaki powrózka i inne formy niewydolności żylnej miednicy.
Znaczenie kliniczne żylaków rośnie wraz ze zmianami demograficznymi. Coraz późniejsze planowanie pierwszego dziecka powoduje, że nawet umiarkowane pogorszenie płodności męskiej może mieć istotne konsekwencje dla pary. W dobie in vitro nie należy pomijać możliwych do leczenia czynników męskich.
Zgodnie z wytycznymi AUA (American Urogical Association) leczenie żylaków powrózka należy rozważać u mężczyzn starających się o potomstwo, u których stwierdza się klinicznie wyczuwalne żylaki, niepłodność oraz nieprawidłowe parametry nasienia. Poprawa nasienia nie jest natychmiastowa, zwykle ocenia się ją po trzech–sześciu miesiącach. U odpowiednio dobranych pacjentów leczenie może poprawiać koncentrację, ruchliwość i całkowitą liczbę plemników.
Leczenie zabiegowe obejmuje metody chirurgiczne klasyczne, laparoskopowe i mikrochirurgiczne oraz leczenie wewnątrznaczyniowe, czyli embolizację. W embolizacji stosuje się m.in. spirale, sklerozanty i kleje tkankowe, czasem w technikach łączonych.
W dobie technik mało inwazyjnych embolizacja zyskuje popularność ze względu na brak cięcia chirurgicznego, tryb jednodniowy i szybki powrót do aktywności. Procedura wykonywana jest zwykle w znieczuleniu miejscowym, przez dostęp żylny.
Istota embolizacji różni się od klasycznej operacji. Zamiast chirurgicznego podwiązywania naczyń przez dostęp wewnątrznaczyniowy zamyka się żyłę jądrową pod kontrolą angiografii i promieni rentgenowskich. Technika pozwala zweryfikować połączenia między żyłami biodrowymi wewnętrznymi a żylakami powrózka i w razie potrzeby zaopatrzyć je jednoczasowo.
Przeglądy systematyczne wskazują, że embolizacja jest skuteczna i bezpieczna, a w porównaniach z mikrochirurgiczną warikocelektomią wyniki reprodukcyjne są często zbliżone. Profil rekonwalescencji może jednak przemawiać za metodą wewnątrznaczyniową.
Żylaki powrózka nasiennego nie są wyłącznie problemem urologicznym ani jedynie przyczyną bólu moszny. U części mężczyzn stanowią element szerszej niewydolności żylnej miednicy i mogą współuczestniczyć w obniżeniu płodności, zaburzeniach parametrów nasienia oraz dolegliwościach przewlekłych.
Ma to znaczenie w kontekście rosnącej popularności TRT (Testosterone Replacement Therapy – terapia zastępcza testosteronem). Żylaki powrózka i niewydolność żylna miednicy mogą być jedną z odwracalnych przyczyn obniżonego testosteronu przez zaburzenie funkcji komórek Leydiga. Dlatego przed terapią testosteronem warto rozważyć diagnostykę niewydolności żylnej jąder i miednicy, zwłaszcza u młodszych pacjentów oraz mężczyzn z zaburzeniami płodności, bólem moszny lub cechami żylaków powrózka.
Nowoczesna embolizacja nie zastępuje wszystkich metod leczenia, ale stanowi ważną, mało inwazyjną opcję terapeutyczną. W dobranych przypadkach może poprawić parametry nasienia, ograniczyć dolegliwości i potencjalnie zmniejszyć potrzebę kierowania części par wyłącznie na procedury wspomaganego rozrodu.
Źródła:
