Cuda implantologii i protetyki?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz, implantolog, wieloletni prezes OSIS, powiedział: „Jeden cud podczas jednego zabiegu w jeden dzień”. Jak to rozumieć?

Dr hab. n. med. Kornel Krasny: Z perspektywy implantologa rozumiem te słowa następująco: mimo że w chirurgii stomatologicznej przestrzegamy procedur najściślej, jak można w danych warunkach, liczymy na cud biologii – że organizm pacjenta zaakceptuje wykonany zabieg czy zastosowany biomateriał i po danym etapie leczenia resztę zostawiamy naturze. Trzeba podkreślić, że w implantologii efekty pracy lekarza dentysty są zauważalne dopiero po wielu miesiącach, a nawet po wielu latach.

Gdybyśmy prześledzili procedurę implantologiczną, przekonalibyśmy się, że na każdym jej etapie mamy do czynienia z cudami natury: najpierw, gdy usuwamy ząb i liczymy, że powstanie w tym miejscu kość. Następnie, jeśli jest za mało kości, wykonujemy augmentację. Kolejny cud biologii – gdy na nadbudowanej kości powstanie kość własna pacjenta. Trzeci zdarza się wtedy, kiedy wkręciliśmy implanty i własna kość pacjenta połączyła się biologicznie z implantem. Im więcej cudów oczekujemy od natury, tym leczenie bywa trudniejsze i bardziej skomplikowane. Dlatego najlepiej w jednym zabiegu wykonywać jak najmniej procedur, oczekiwać jak najmniej cudów.

Panie doktorze, cuda w protetyce się zdarzają?

Dr n. med. Piotr Stendera: Uważam, że cudów nie ma ani w protetyce stomatologicznej, ani w chirurgii stomatologicznej, ani w periodontologii. Myślę, że prof. Wojtowicz mówił o przypadku, gdy uzyskamy pozytywny wynik leczenia, choć warunki były na granicy kryteriów kwalifikacji do tego leczenia. I to – według mnie – nazwał cudem. W stomatologii powiedzenie „przede wszystkim nie szkodzić” oznacza nie szkodzić naturze. My, lekarze dentyści, możemy dużo, ale reszty musi dokonać rzeczywiście biologia. Protetyka stomatologiczna działa w krótszej przestrzeni czasu niż implantologia. Wyniki naszego leczenia znane są wcześniej, ale – jak mawia pani prof. dr hab. n. med. Jolanta Kostrzewa-Janicka, kierownik Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM – protetyczne leczenie pacjenta rozpoczyna się, a nie kończy, w momencie oddania uzupełnień. Dlatego również w naszej pracy potrzebne są długotrwałe obserwacje, bo one weryfikują efekty naszej pracy.

Zastosowanie implantu ma wiele ograniczeń.

K.K.: Istnieją ograniczenia ogólne – pacjent zgłasza niestabilną chorobę ogólnoustrojową i wtedy włączenie leczenia implantologicznego jest niemożliwe lub przynajmniej należy je odroczyć. Istnieją też bezwzględne uwarunkowania – gdy pacjent nie powinien mieć nigdy wkręconego implantu, czy też względne – gdy trzeba nadbudować kość lub podleczyć stan zapalny, a więc należy przygotować pacjenta na „wprowadzenie implantu”. To właściwie w zaleceniach się nie zmieniło od lat i nie powinno się o tym zapominać.

Największe niebezpieczeństwa w leczeniu implantologicznym według protetyka?

P.S.: Wydaje mi się, że zagrożeniem w implantologii, generującym najwięcej problemów i powikłań, jest separacja części chirurgicznej leczenia od protetycznej. Implant sam w sobie nie jest celem, naszym celem pozostaje optymalne uzupełnienie braków w uzębieniu. Nie chodzi też o to, kto ważniejszy – protetyk czy chirurg. Pozycja implantu jest niezwykle istotna dla osiągnięcia właściwych rezultatów leczenia, a niektóre okoliczności związane z leczeniem implantologicznym (np. ustawienie zębów sąsiednich, warunki zwarciowe, szerokość luki itp.) mogą stanowić pewnego rodzaju utrudnienia.

Ile jest prawdy w doniesieniach o podziale środowiska lekarzy dentystów na implantologów i tych, którzy leczą wyłącznie „konwencjonalnie”?

P.S.: Uważam, że zupełnie niepotrzebnie wprowadzono ten sztuczny podział. Każdy z nas w swojej specjalności wykonuje wiele zabiegów nieimplantologicznych. Jestem pewien, że pan prof. Krasny przeprowadza codziennie ekstrakcje zębów, resekcje wierzchołka, podcięcia wędzidełka, dłutowania zębów mądrości, zanim zajmie się tym jednym–dwoma pacjentami implantologicznymi. Podobnie w protetyce stomatologicznej – wykonanie wypełnień wspartych na implantach stanowi tylko ułamek naszej działalności.

Trzeba wyraźnie powiedzieć, że funkcjonujący w środowisku podział uzupełnień na konwencjonalne i wsparte na implantach powoli się zaciera. Uzupełnienia wsparte na implantach, a nie na własnym uzębieniu pacjenta, stały się obecnie również rozwiązaniami konwencjonalnymi.

Jak powinna przebiegać modelowa droga zawodowa implantologa?

K.K.: W mojej praktyce zawodowej głównym zajęciem jest implantologia i augmentacje kości, ale rzeczywiście, pracę zawodową zaczynałem od podstawowych zabiegów, wymienionych przez dr. Piotra Stenderę, i kolejno przechodziłem do bardziej skomplikowanych. Część lekarzy dentystów od razu po studiach zabiera się do wykonywania implantów. Trzeba natomiast zacząć od tej absolutnej podstawy. Ja dopiero po pięciu latach pracy klinicznej, w tym w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie, przystąpiłem do wykonywania zabiegów implantologicznych. Doświadczenie w przeprowadzaniu dużych zabiegów pozwoliło mi, jako chirurgowi, leczyć również powikłania, których w medycynie nie da się przecież uniknąć.

O implantologii mówi się, że jest interdyscyplinarną dziedziną stomatologii, wymaga współpracy lekarzy dentystów wielu specjalizacji. Kiedy podczas leczenia pojawia się między nimi „sprzeczność interesów”?

P.S.: Mam sporo refleksji dotyczących spojrzenia na pracę chirurga stomatologicznego od strony protetyki, zwłaszcza w aspekcie leczenia implantologicznego. Przykładem może być kwestia „estetyki różowej” i wpływu stanu tkanek miękkich na finalny efekt estetyczny w implantoprotetyce.

Często odnoszę wrażenie, że dla chirurga pewną preferencją jest szczelne, mocne zaszycie płata śluzówkowo-okostnowego. Gwarantuje ono prawidłowość gojenia – w aspekcie krótkoczasowym, ale również prawidłowość osseointegracji, co jest wartością nadrzędną. Jednak owo ciasne zaszycie może doprowadzić do zaniku brodawek dziąsłowych, co negatywnie wpływa na osiągnięty później efekt estetyczny.

Ponadto podczas prelekcji pokazuję często slajd, który obrazuje różne śruby gojące o różnych wysokościach i średnicach dla danej platformy implantu. I pytam: po które automatycznie wysunie się ręka chirurga podczas zabiegu odsłonięcia implantu? Po najwęższy i najdłuższy; najwęższy – ponieważ pozostawia duży margines tkanek miękkich i umożliwia prawidłowe gojenie się dziąsła; najdłuższy – bo jego zastosowanie w najmniejszym stopniu grozi zamknięciem dziąsła nad odsłoniętym implantem. Z kolei dla mnie, protetyka, łącznik długi oznacza problemy z dostosowaniem dotychczasowej protezy tymczasowej, a wąski – problemy z pobraniem wycisku do uzupełnienia długoczasowego.

Oto klasyczny przykład „sprzeczności interesów”. Dlatego właśnie lekarze dentyści różnych specjalizacji muszą współpracować...

K.K.: Chirurdzy stomatologiczni, implantolodzy współpracują ściśle z protetykami, ale oczywiście grono jest szersze, ponieważ obejmuje także periodontologów (udzielają informacji o ewentualnych chorobach przyzębia, schorzeniach błon śluzowych w jamie ustnej, kwalifikują zęby do usunięcia, wskazują, czy kość znajduje się na prawidłowym poziomie), ortodontów (ponieważ z powodu braków zębowych zęby własne pacjenta ulegają przemieszczeniu, wielu z nich potrzebuje wstępnego leczenia ortodontycznego), specjalistów stomatologii zachowawczej (wyjaśniają, czy na pewno istniejące ogniska infekcji są w trakcie leczenia i nie zagrażają pacjentowi, nie są stanem zapalnym i, oczywiście, czy ząb na pewno trzeba usunąć, czy nie ma możliwości jego dobudowy zachowawczej czy protetycznej). Musimy pamiętać, że ząb własny pacjenta jest najważniejszy.

Co z perspektywy protetyka wskazałby pan jako kluczowe we współpracy z implantologiem?

P.S.: Bardzo ważnym zagadnieniem, o którym mało się mówi, są uzupełnienia tymczasowe. Leczenie implantologiczne trwa długo, zwłaszcza jeżeli jest związane z augmentacją, a pacjent nie może być pozbawiony ani funkcji uzębienia, ani jego walorów estetycznych. Uzupełnienia tymczasowe są niezwykle istotne zarówno dla osseointegracji implantów, jak i dla stanu oraz ukształtowania tkanek miękkich, a także dla prawidłowości przebudowy przeszczepów, którą możemy – mimo dokładnego zaplanowania i przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego augmentacji – całkowicie zniweczyć nieprawidłowo wykonanym uzupełnieniem tymczasowym.

Pan prof. Krasny organizował w ubiegłym roku Kongres Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Sto-matologicznej w Jachrance. Hasłem przewodnim było „Zacznij z wizją końca”. Takie podejście wprowadza naturalną równowagę między naszymi specjalnościami.