Zdrowie zaczyna się od zębów

Jakie choroby mające źródło w nieleczonych zębach najczęściej występują u Polaków?

Populacja polska pod tym względem nie różni się od światowej, bo mechanizmy wpływu chorób jamy ustnej na homeostazę organizmu są uniwersalne. To właśnie dysbioza mikrobiomu jamy ustnej, a szczególnie choroby przyzębia, tak silnie oddziałuje na ogólny stan zdrowia. Choć od lat sanacja jamy ustnej jest standardem u pacjentów onkologicznych, kardiologicznych czy kobiet ciężarnych, dziś wiemy, że takie podejście jest zbyt selektywne, bo nie istnieje układ w organizmie człowieka, który byłby izolowany od wpływu patogenów i mediatorów zapalnych pochodzących z jamy ustnej.

Badania Stevena Offenbachera z 1996 r. wykazały, że ciężarne z umiarkowaną lub zaawansowaną chorobą przyzębia są niemal ośmiokrotnie bardziej narażone na przedwczesny poród oraz niską masę urodzeniową noworodka w porównaniu z kobietami ze zdrowym przyzębiem.

Współczesna wiedza potwierdza, że bakterie grupowe, szczególnie z tzw. kompleksu czerwonego i pomarańczowego (m.in. Porphyromonas gingivalis), przenikają do krwiobiegu, wpływając na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego oraz progresję blaszki miażdżycowej. Ze względu na aspirację drobnoustrojów oraz ich migrację drogą pokarmową stan zapalny przyzębia rzutuje również na układ oddechowy i trawienny. Najnowsze doniesienia naukowe wskazują dodatkowo na korelację między przewlekłym stanem zapalnym w jamie ustnej a ryzykiem wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera.

Choroby przyzębia są często wymieniane w kontekście zdrowia ogólnoustrojowego, ale jako specjaliści musimy pamiętać, że na kondycję całego organizmu wpływają wszystkie przewlekłe ogniska zakażenia, takie jak zaawansowana próchnica, martwica miazgi czy zmiany okołowierzchołkowe o charakterze zapalnym. Nie wolno pomijać również ubytków pochodzenia niepróchnicowego. Wniosek jest oczywisty: stan jamy ustnej jest nierozerwalnie związany ze zdrowiem całego organizmu.

A jakie choroby lekarz dentysta może wyczytać z jamy ustnej?

Tych chorób jest bardzo wiele. Jednak z moich obserwacji wynika – choć bardzo chciałabym się mylić – że współczesna stomatologia coraz częściej koncentruje się na wysokospecjalistycznych procedurach, tracąc z oczu fundament, jakim jest wnikliwe badanie przesiewowe jamy ustnej, całej twarzoczaszki. Tymczasem to ono pozwala rozpoznać m.in. zaburzenia odżywiania, takie jak anoreksja czy bulimia. Zmiany erozyjne u tych pacjentów są niezwykle charakterystyczne i specyficznie zlokalizowane, choć bywają mylnie utożsamiane ze starciem patologicznym wynikającym z parafunkcji. Badanie przedmiotowe jest także kluczowe w diagnostyce choroby refluksowej (GERD). Wielu pacjentów nie odczuwa klasycznych objawów, takich jak zgaga czy pieczenie w przełyku, lub nie łączy ich z patologią układu pokarmowego. W przypadku tzw. niemego refluksu jedyne uchwytne symptomy manifestują się właśnie w obrębie tkanek twardych zębów. To lekarz dentysta może być pierwszym specjalistą, który zwróci uwagę na to schorzenie.

Ocena błony śluzowej jest też kluczowa dla wczesnego wykrywania zmian przednowotworowych oraz nowotworów jamy ustnej. W środowisku stomatologicznym wciąż brakuje dostatecznej czujności onkologicznej. Wielokrotnie zmiany nowotworowe – które w obrębie jamy ustnej rokują wyjątkowo niepomyślnie – są diagnozowane zbyt późno. A to właśnie lekarz dentysta ma szansę zauważyć je jako pierwszy.

Badanie to pozwala także na rozpoznanie manifestacji chorób immunologicznych (np. liszaja płaskiego, pęcherzycy), reakcji alergicznych, niedoborów witamin i chorób hematologicznych.

Jak przewlekłe stany zapalne w jamie ustnej wpływają na rozwój chorób sercowo-naczyniowych? 

Zwracam tu szczególną uwagę na trzy kluczowe mechanizmy łączące jamę ustną z układem krążenia. Pierwszy z nich, immunologiczno-zapalny, pokazuje, jak cytokiny i mediatory zapalne generowane w jamie ustnej podbijają stan zapalny istniejący już w organizmie. Drugi, mikrobiologiczny, dowodzi bezpośredniej wędrówki patogenów – w badaniach sekcyjnych, m.in. w tkance mózgowej pacjentów z chorobą Alzheimera czy w blaszkach miażdżycowych na zastawkach, odnajdujemy te same bakterie, które pierwotnie bytują w jamie ustnej. Wreszcie trzeci mechanizm, naczyniowy, wiąże się z dysfunkcją śródbłonka; podczas procesu zapalnego naczynia tracą szczelność, co osłabia barierę chroniącą organizm i ułatwia rozwój zmian patologicznych.

Badania naukowe potwierdzają zależność między chorobami przyzębia a np. chorobami autoimmunologicznymi czy neurologicznymi?

Powstało wiele prac naukowych, które podkreślają kluczową rolę mikrobiomu jamy ustnej i związanych z nim chorób przyzębia w kontekście zdrowia ogólnego. Autorzy wskazują na ich wpływ nie tylko na schorzenia neurodegeneracyjne, ale także na zaburzenia związane ze stresem, przewlekłym lękiem, a nawet demencją. Wiemy, że bakterie takie jak Porphyromonas gingivalis nie poprzestają na niszczeniu dziąseł – ich toksyny, tzw. gingipainy, potrafią przenikać barierę krew–mózg. To one są dziś głównymi podejrzanymi w procesach prowadzących do demencji i choroby Alzheimera, bo sprzyjają odkładaniu się toksycznych białek niszczących neurony.

Choroby przyzębia to też wyzwalacz procesów autoimmunizacyjnych, który napędza kaskadę zapalną w schorzeniach, takich jak RZS czy toczeń.

Czy zatem dentyści często kierują pacjentów do lekarzy innych specjalizacji?

Choć brakuje nam jeszcze twardych danych statystycznych na ten temat, z moich obserwacji wynika, że jako dentyści wciąż zbyt rzadko występujemy w roli pełnoprawnych partnerów w procesie leczenia ogólnego. Nasza komunikacja z lekarzami prowadzącymi ogranicza się najczęściej do pytania o bezpieczeństwo wykonania zabiegu u danego pacjenta, co jest podejściem czysto asekuracyjnym.

Bardzo sobie cenię pracę i postawę  dr Agnieszki Bogusławskiej-Kapały z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jej współpraca z onkologami, o której mówiła podczas zeszłorocznej konferencji „Zachód–Wschód”, to wzorcowy model tego, jak powinno wyglądać nasze miejsce w systemie. Lekarz dentysta – ale także higienistka stomatologiczna – nie może być tylko „przystankiem” na trasie pacjenta. Powinniśmy być integralną częścią zespołu leczniczego, wzmacniającą szanse na powodzenie terapii ogólnej. Tylko działając jako jeden zespół, przestajemy leczyć objawy, a zaczynamy realnie wpływać na zdrowie pacjentów.

Nie dzieje się tak?

Niestety, w zdecydowanej większości mogę stwierdzić, że nie – i nie jest to wyłącznie problem polski. Potwierdzają to publikacje, m.in. te analizujące standardy w ośrodkach onkologii dziecięcej w Wielkiej Brytanii. Wynika z nich, że rodzice pacjentów często nie otrzymują wsparcia w zakresie specyficznych potrzeb higienizacyjnych jamy ustnej dzieci podczas leczenia. Nie są świadomi, jak zabezpieczyć uzębienie, gdy terapia onkologiczna drastycznie wpływa na ekosystem jamy ustnej, zaburzając jej naturalne mechanizmy obronne.

Tymczasem homeostaza mikrobiologiczna w tym obszarze jest kluczowa – to przecież drugi co do wielkości, zaraz po jelitach, ekosystem bakteryjny w naszym organizmie. Jeśli ta delikatna równowaga zostanie zaburzona, pacjent staje się narażony na infekcje grzybicze i bakteryjne. Mogą one prowadzić do groźnej bakteriemii, która drastycznie komplikuje leczenie podstawowe. Brak włączenia dentysty do zespołu onkologicznego to luka w standardach, która realnie pogarsza rokowania pacjentów.

Wróćmy do współpracy, a raczej jej braku, między dentystami a lekarzami. Czy jest jakiś sposób, by jednak zaistniała?

To kluczowe pytanie. Poprawa współpracy musi zacząć się od edukacji kadr medycznych już na poziomie studiów i stażu podyplomowego. Wzorcem jest kampus Banacha, gdzie studenci i rezydenci mają szansę uczyć się pracy w interdyscyplinarnych zespołach, łącząc różne obszary wiedzy w opiece nad pacjentem z wielochorobowością.

Musimy jednak uważać, by w dyskusji o relacjach między specjalistami nie zgubić samego pacjenta. Niestety, brak świadomości prozdrowotnej w naszym społeczeństwie często niweczy wysiłki lekarzy. Podam drastyczny przykład: dwudziestoparoletni pacjent po urazie głowy trafia na neurochirurgię. Diagnostyka wyklucza uraz mózgu, ale wskazuje na tragiczny stan uzębienia, wymagający natychmiastowej interwencji. Reakcja ojca? Radzi synowi, by zamiast leczyć zęby, po prostu usunął wszystkie i nie zawracał sobie głowy. To pokazuje mentalność, z którą się mierzymy.

Dlatego fundamentem musi być wczesna edukacja prozdrowotna, prowadzona już w szkole podstawowej. Kluczowe wzorce prozdrowotne krystalizują się do ok. 15. roku życia. To właśnie w tym okresie kończy się proces kształtowania nawyków, które w dorosłości rzadko ulegają trwałej zmianie. Potwierdziły to również nasze badania przeprowadzone ze studentami SKN wśród mieszkańców województwa mazowieckiego. Respondenci zwykle powielali wzorce higieny jamy ustnej wyniesione z przedszkola, szkoły podstawowej i od swoich rodziców, czyli niedostosowane do wieku, sprawności manualnej i aktualnej wiedzy. Autorytetami w tej dziedzinie powinni być lekarze dentyści i personel medyczny, a tak niestety ciągle jeszcze nie jest.

Smutne jest to, że wielu pacjentów zaczyna traktować zdrowie jamy ustnej priorytetowo dopiero w obliczu poważnej choroby. Ale wtedy zwykle zostają tylko mnogie ekstrakcje zębów.