28 stycznia 2019

Niedożywienie – czynnik ryzyka operacyjnego

 

Dr n. med. Aneta Obcowska-Hamerska II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej WUM

Rocznie na całym świecie wykonuje się około 230 mln dużych zabiegów operacyjnych. Wskaźnik śmiertelności okołooperacyjnej w różnych krajach jest różny. W Polsce wynosi 17,9 proc. i w porównaniu z 3,6 proc. w Wielkiej Brytanii, wskazywanej jako punkt odniesienia, jest znacznie gorszym wynikiem. Wskaźnik stanowi pochodną trudności operacji, chorób współistniejących i poziomu opieki medycznej. Kolejnymi czynnikami zwiększającymi odsetek komplikacji są: wiek powyżej 70 lat, obecność nowotworu, utrata masy ciała i niskie stężenie albuminy.

Opracowywanie ścieżek postępowania okołooperacyjnego jest konieczne dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Podejmowane działania obejmują m.in.: wprowadzanie standardów leczenia danej jednostki chorobowej, kartę opieki okołooperacyjnej, zaawansowane techniki monitorowania wydolności hemodynamicznej, planowe przekazanie chorego na oddział intensywnej terapii. Zasadnicze znaczenie ma przedoperacyjna ocena pacjenta i optymalizacja terapii chorób współistniejących, w tym niedożywienia.

Niedożywienie w Polsce od lat utrzymuje się na wysokim poziomie. W momencie przyjęcia do szpitala ponad 1/3 pacjentów jest niedożywiona i stan ten pogłębia się
u 70 proc. z nich. Wśród pacjentów z prawidłowym stanem odżywienia na początku hospitalizacji u 1/3 dojdzie do rozwoju niedożywienia. Objawy chorobowe, zmniejszenie łaknienia, nieprawidłowy pasaż pokarmu czy zaburzenia metaboliczne przyczyniają się do niedożywienia związanego z chorobą. Kolejny element to niedożywienie szpitalne, związane z hipokaloryczną dietą szpitalną, głodzeniem pacjenta przed zabiegami diagnostycznymi, przed i po zabiegach operacyjnych. Równocześnie sam uraz operacyjny powoduje ujemny bilans azotowy organizmu. Niedoszacowaną przyczynę niedożywienia stanowią ograniczenie sprawności fizycznej pacjenta i brak wystarczającej pomocy w spożywaniu posiłków. Świadomość tych problemów pozwala wcześniej rozpocząć interwencję żywieniową i zapobiegać rozwojowi powikłań.

W rozważaniach tematu niedożywienia istotne są dwa pojęcia:

  1. Niedożywienie rozumiane jako BMI 18,5 kg/m2dla wieku 18–65 lat, 20 kg/m2dla wieku >65 lat, jeżeli wcześniej wartości BMI były wyższe. Niezamierzony ubytek masy ciała >10 proc. niezależnie od czasu, >5 proc. w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz obniżony BMI <20 lub 22 kg/m2 (>70 lat) lub FFMI <15 proc. K, <17 proc. M, stopień B według SGA lub wynik 3 punkty w skali NRS.
  2. Definicja dużego ryzyka żywieniowego, która określa prawdopodobieństwo gorszego wyniku leczenia choroby lub zabiegu operacyjnego, w zależności od aktualnego lub przewidywanego stanu odżywienia i stanu metabolicznego pacjenta, będącego pochodną objawów choroby i urazu operacyjnego. Stwierdza się duże ryzyko żywieniowe, jeśli spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów:

zmniejszenie masy ciała o 10–15 proc. w ciągu 6 miesięcy,

wskaźnik BMI <18,5 kg/m2, jeżeli wcześniej był >18,5 kg/m2,

stopień C w skali SGA lub wynik 3 punkty w skali NRS 2002,

stężenie albuminy w surowicy <30 g/l u chorych bez upośledzenia czynności wątroby lub nerek.

Proste pytanie o utratę masy ciała czy obliczenie wskaźnika BMI najczęściej wystarczy do postawienia rozpoznania. Wskaźnik BMI nie jest jednak optymalnym narzędziem w przypadku osób chorujących na otyłość, ponieważ jego wysokie wartości nie wykluczają współistniejącego niedożywienia. Oznaczenie stężenia białek o krótkim czasie półtrwania (np. albuminy, transferryny) lepiej odwzorowuje ewentualne niedożywienie. U pacjentów chorujący na otyłość szybciej rozwijają się objawy ostrego niedożywienia białkowo-energetycznego.

Wymieniona wśród kryteriów diagnostycznych skala przesiewowa NRS (Nutritional Risk Score) ma tę przewagę nad SGA (subiektywną globalną skalą odżywienia), że obrazuje nie tylko utratę masy ciała, ale też zmiany ilości przyjmowanych pokarmów, i uwzględnia wzrost zapotrzebowania na substancje odżywcze wynikający z choroby podstawowej. W przypadku dużego nasilenia każdy z tych elementów lub współistnienia kilku słabiej wyrażonych należy wdrożyć plan postępowania żywieniowego.

Metaboliczne konsekwencje niedożywienia i zabiegu operacyjnego dotyczą każdego narządu i układu, w zależności od nasilenia zaburzeń odżywiania oraz czasu ich trwania. Uraz operacyjny doprowadza do uwolnienia hormonów stresu i mediatorów zapalnych. Wtórnie dochodzi do katabolizmu glikogenu, tłuszczów i białek z uwolnieniem glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych i aminokwasów do krążenia. Substancje te są niezbędne m.in. w procesach gojenia. Prawidłowo odżywiony organizm może mobilizować te substraty także z mięśni i tkanki tłuszczowej. Wsparcie żywieniowe ma na celu m.in. umożliwienie syntezy białek fazy ostrej, wytwarzania leukocytów, fibroblastów i kolagenu. Szczególnie istotnymi powikłaniami niedożywienia i katabolizmu pooperacyjnego są zaburzenia gojenia, upośledzenie procesów immunologicznych, funkcji poznawczych, zanik tkanki mięśniowej, atrofia błony śluzowej jelita. Liczne badania potwierdzają wpływ niedożywienia na zwiększenie odsetka powikłań septycznych (nieszczelności zespoleń, infekcji miejsca operowanego), komplikacji płucnych, reoperacji, na wydłużenie hospitalizacji i rekonwalescencji, konieczność ponownych hospitalizacji i śmiertelność.

Cele interwencji żywieniowej obejmują przeciwdziałanie oraz leczenie katabolizmu i niedożywienia. Szczegółowe wytyczne znajdują się na stronach internetowych ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) i POLSPEN (Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu).

Działania wobec pacjentów kwalifikowanych do operacji elektywnych powinny rozpocząć się jeszcze przed hospitalizacją. Osobom zgłaszającym ograniczenie ilości przyjmowanych pokarmów zaleca się doustne suplementy pokarmowe, nawet jeśli ich stan odżywienia jest prawidłowy. W celu poprawy realizacji zaleceń istotne jest uświadomienie choremu jak duży wpływ na redukcję ryzyka powikłań ma on sam. Optymalnym miejscem przygotowania żywieniowego pacjentów niedożywionych przed operacją jest dom. Ogranicza to działania terapeutyczne prawie wyłącznie do stosowania doustnych suplementów pokarmowych, ponieważ niezwłoczne rozpoczęcie krótkotrwałego żywienia dojelitowego dietą przemysłową w warunkach domowych, z pomocą poradni żywieniowej, w praktyce jest rzadko możliwe.

U pacjentów z dużym ryzykiem żywieniowym konieczne jest zastosowanie leczenia żywieniowego przez 7–14 dni, co w pełni uzasadnia odroczenie terminu operacji. Korzystna jest również równoległa prehabilitacja, szczególnie dla osób starszych ze współistniejącą sarkopenią. W okresie pooperacyjnym leczenia żywieniowego wymagają pacjenci nie tylko niedożywieni czy pozostających na diecie ścisłej (powyżej 5 dni), ale także niebędący w stanie przyjąć doustnie połowy wymaganych substratów energetycznych przez ponad 10 dni. Decydując o drodze podawania wspomnianych substratów, należy uznać pierwszeństwo żywienia enteralnego przy dostępnym przewodzie pokarmowym. Żywienie parenteralne powinno być zarezerwowane dla pacjentów niedożywionych, ze współistniejącymi przeciwwskazaniami do żywienia przez przewód pokarmowy (ze względu na jego niedrożność albo występowanie zespołu krótkiego jelita itd.) lub gdy możliwości pokrycia zapotrzebowania energetycznego tą drogą są niewystarczające. Jednym z powodów zbyt częstego wyboru żywienia pozajelitowego jest nieznajdująca uzasadnienia w wynikach badań obawa przed zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Uzasadnienia nie znajduje także długie głodzenie pacjenta przed operacją. Zgodnie z coraz szerzej stosowanym protokołem ERAS (Enhance Recovery After Surgery),
na 2 godziny przed operacją pacjent powinien wypić napój węglowodanowy. Dostarczenie substratów energetycznych na czas operacji pozwala ograniczyć zjawisko insulinooporności i pomaga zachować siłę mięśniową przez ograniczenie rozkładu białek. W większości przypadków doustne przyjmowanie klarownych płynów można rozpocząć już kilka godzin po operacji, a spożywanie normalnych posiłków w ciągu 1–3 dni.

Niedożywienie i duże ryzyko żywieniowe są problemami, które występują także poza oddziałami zabiegowymi i zawsze wymagają naszej reakcji. Konsekwencje niedożywienia w każdym przypadku pogarszają rokowanie chorego. Stworzenie zespołów żywieniowych
w szpitalach bardziej teoretycznie niż praktycznie wpłynęło na zmianę sytuacji. Włączenie do dokumentacji medycznej obligatoryjnej skali oceny odżywienia jest krokiem w dobrą stronę. Jednak bez świadomości realnych konsekwencji choroby, znajomości podstawowych zasad leczenia żywieniowego i wystarczającego wsparcia personelu średniego problem niedożywienia pozostanie poważny. Sytuacji pacjentów nie poprawia także ograniczenie finansowania procedur leczenia żywieniowego na niektórych oddziałach szpitalnych i w części poradni żywieniowych. Identyfikacja pacjentów zagrożonych niedożywieniem, niedożywionych i o dużym ryzyku żywieniowym, właściwe postępowanie terapeutyczne w okresie okołooperacyjnym i po wypisaniu ze szpitala należą do dobrej praktyki lekarskiej. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza