28 czerwca 2015

Pediatria. Brakuje lekarzy, brakuje pieniędzy

Małgorzata Solecka

Połowa maja. Do gabinetu szefowej Kliniki Pediatrii CMKP w Szpitalu Bielańskim wchodzi sekretarka:
– Musimy przyjąć dziecko, w całej Warszawie nie ma miejsc. A u nas też nie ma gdzie go położyć.
Prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowy ds. pediatrii, tylko wzdycha. Przed momentem rozmawiałyśmy o największych problemach polskiej pediatrii. O tym, że dramatycznie niska wycena procedur pediatrycznych, obowiązująca od kilku lat, skutkuje zamykaniem lub ograniczaniem działalności oddziałów leczących najmłodszych pacjentów.
O tym, że z kurczących się oddziałów, które dyrektorzy i właściciele szpitali postrzegają jako kamienie u szyi, zdolne zatopić szpital, pediatrzy odchodzą, by pracować za większe pieniądze w poradniach POZ. O tym wreszcie, że pediatrów w ogóle jest za mało, niezależnie od tego, gdzie pracują.
– Sama pani widzi, jak jest.
Widzę. Sytuacja po sezonie infekcyjnym i tak nie jest zła. Od listopada do marca oddziały pediatryczne w całym kraju, również w Warszawie, gdzie łóżek pediatrycznych jest stosunkowo dużo, przeżywają prawdziwe oblężenie. Dobrze o tym wie moja znajoma, której dziecko, chore na astmę, ciężko przechodzi zapalenia dróg oddechowych. – Siedząc z duszącym się synem w poczekalni SOR, widziałam, że pacjenci przyjeżdżający karetkami nie czekają. Od dwóch lat, gdy coś się dzieje, zawsze dzwonię po pogotowie. Gdybym miała gwarancję, że w rozsądnym czasie dostaniemy się do lekarza, nie robiłabym tego.
Podstawowym problemem szpitali pediatrycznych i placówek, w których są oddziały pediatryczne, jest zbyt niskie finansowanie. Od połowy 2008 r. Narodowy Fundusz Zdrowia przeszedł na rozliczanie kontraktów ze szpitalami w oparciu o Jednorodne Grupy Pacjentów, nie uwzględniając argumentów ich dyrektorów i samych pediatrów, że w przypadku tej samej jednostki chorobowej leczenie dzieci jest z reguły droższe niż leczenie pacjenta dorosłego. Efekt? Największe, wysokospecjalistyczne szpitale pediatryczne – m.in. Centrum Zdrowia Dziecka – pogrążyły się w długach.
Kwestią finansowania procedur pediatrycznych zajął się w ostatnich tygodniach rzecznik praw dziecka Marek Michalak, który skierował do ministra zdrowia pismo z sugestią wyodrębnienia z ogólnego koszyka świadczeń gwarantowanych świadczeń dla dzieci. Opracowanie osobnego koszyka pozwoliłoby na stworzenie odrębnych JGP – tym razem pediatrycznych. – Wprowadzenie proponowanego rozwiązania skutkowałoby zmianą finansowania przez NFZ świadczeń dla dzieci, co nie oznacza, że wszystkie świadczenia byłyby droższe. Wydzielenie koszyka świadczeń gwarantowanych dla dzieci może być sposobem na zapewnienie właściwego dystrybuowania środków przez wskazanie kosztów – uważa rzecznik. Jego zdaniem JGP(p) pomogłyby pełniej uwzględniać potrzeby najmłodszych w zakresie leczenia szpitalnego.
Narodowy Fundusz Zdrowia przeszacował pewną część procedur pediatrycznych, ale większość nadal – podkreśla prof. Teresa Jackowska – jest wyceniona poniżej kosztów. To sprawia, że istnienie oddziałów pediatrycznych staje pod znakiem zapytania. – Szpitale powiatowe, które przekształcają się w spółki prawa handlowego, często w ogóle pozbywają się pediatrii – mówi prof. Jackowska. Ale problem dotyczy nie tylko szpitali-spółek. Kilka tygodni temu wystąpiła realna groźba zamknięcia Oddziału Pediatrii w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu. Po złożeniu wypowiedzeń przez pediatrów na początku marca wydawało się, że jeden z dwóch oddziałów pediatrycznych w mieście, z 40 łóżkami, po prostu przestanie istnieć. Ostatecznie ocalał, bo udało się ściągnąć innych specjalistów, ale według prof. Jackowskiej problem będzie narastał.
Dlaczego? Bo w pediatrii, jak w żadnej innej specjalizacji, widać zapaść demograficzną. Średnia wieku polskich pediatrów zbliża się do sześćdziesiątki. Co prawda kilka lat temu Ministerstwo Zdrowia zaczęło traktować pediatrię jako specjalizację priorytetową, co przekłada się na liczbę rezydentur, ale wieloletnich zaniedbań w tej dziedzinie nie da się szybko nadrobić. Pediatrzy od lat apelują, by radykalnie zwiększyć liczbę rezydentur.
Ten postulat Ministerstwo Zdrowia wydaje się spełniać. Liczba miejsc rezydenckich wzrośnie ponaddwukrotnie – do tej pory było ich około 3 tys., w roku bieżącym ma być ponad 6,5 tys. Tylko w sesji wiosennej przygotowano 1612 miejsc dla lekarzy, którzy rozpoczną specjalizację, z czego 457 miejsc przeznaczono dla przyszłych pediatrów. – Problem jest też w tym, że specjalizację pediatryczną z reguły wybierają młode lekarki. A im, ze względu na urlopy macierzyńskie, czasami również wychowawcze, skończenie specjalizacji zabiera więcej czasu – podkreśla prof. Jackowska. Pozytywne skutki zmiany polityki ministerstwa i znaczące zwiększenie dopływu młodych specjalistów pediatria odczuje dopiero za kilka lat. Tymczasem z zawodu będą odchodzić roczniki lekarzy, którzy w tej chwili osiągają wiek emerytalny. Według danych NIL w Polsce pracuje niecałe 7 tys. lekarzy z II stopniem specjalizacji w pediatrii. 28 proc. ma powyżej 60 lat (a spośród nich połowa jest po siedemdziesiątce).
Trudno więc się spodziewać, by faktyczna liczba specjalistów radykalnie wzrosła. Dziś w Polsce pracuje w zawodzie nieco ponad 14,7 tys. pediatrów (łącznie z tymi, którzy mają tylko „jedynkę”). Ta liczba zaspokajała, choć z trudem, potrzeby pacjentów w sytuacji, gdy pediatrzy nie mogli pracować jako lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Jednak zmiana przepisów w tym zakresie – postulowana przez samych specjalistów, a przede wszystkim przez wielu rodziców – spowodowała, że każdy pediatra jest na wagę złota i dla poradni POZ, i dla szpitali. A także, o czym nie można zapominać, zwłaszcza w Warszawie – dla prywatnych świadczeniodawców oferujących kompleksową opiekę medyczną setkom tysięcy pacjentów.
W stolicy zresztą nietrudno znaleźć lekarzy tej specjalizacji, którzy porzucili pracę w szpitalu, poradni czy prywatnej przychodni i prowadzą własne praktyki lekarskie, świadcząc usługi na zasadzie pełnej odpłatności. Rodzice wymieniają się opiniami na forach parentingowych, a cena wizyty w gabinecie lekarskim (od 120 zł w górę) czy wizyty domowej (na ogół droższej) nie zniechęca. Nie tylko dlatego, że na dzieciach się nie oszczędza, a pracujących w Warszawie częściej stać na prywatne wizyty. Niejednokrotnie nie ma alternatywy, bo w sezonie infekcyjnym dostanie się z gorączkującym, kaszlącym dzieckiem do lekarza w „rejonie” jest prawie niemożliwe. Bywa, że o „numerek” do jednego lekarza dziennie walczy 70, 80 osób. Lekarz ma dla dziecka dosłownie kilka minut i to łącznie z wypełnianiem dokumentów i wypisaniem recept. Nie zawsze ułatwia sprawę pracowniczy abonament, w prywatnych przychodniach też trzeba czekać w kolejkach. Co prawda są o wiele krótsze, ale w przypadku choroby dziecka, zwłaszcza najmłodszego, i tak za długie. Prof. Teresa Jackowska przyznaje, że przy tak dużej liczbie pacjentów nie jest możliwy ani pogłębiony wywiad, ani rozmowa z rodzicem na temat zdrowia dziecka czy profilaktyki, np. szczepień lub zasad zdrowego żywienia. Lekarze są przemęczeni i zniechęceni do swojej pracy, rodzice – zirytowani przesiadywaniem w poczekalniach, niemożnością dostania się do lekarza wtedy, gdy jest potrzeba, niewielką ilością czasu, jaką lekarz poświęca ich dziecku. A dzieci? Zapaść w pediatrii i brak profilaktyki to czynniki, które wpływają na wskaźniki zdrowotne wśród najmłodszych. Wskaźniki, które świadczą, że polskie dzieci nie są zdrowe.
Warto przypomnieć, że podczas zorganizowanej pięć lat temu przez towarzystwa pediatryczne konferencji „Czy Polska kocha swoje dzieci” zdefiniowano problemy, które powinny być natychmiast rozwiązane. Zaliczono do nich walkę z próchnicą, przywrócenie medycyny szkolnej oraz rozszerzenie kalendarza szczepień. Żaden z tych postulatów nie został spełniony.

Pediatrzy na Mazowszu*

• 2267 lekarzy wykonuje zawód ze specjalizacją w dziedzinie pediatrii,
• w tym 1107 z „dwójką” z pediatrii lub specjalizacją bezstopniową

• 184 lekarzy poniżej 40. roku życia
• 503 pediatrów ma 41-50 lat
• 814 – 51-60 lat
• 766 – więcej niż 61 lat

• 1960 – kobiety
• 307 – mężczyźni

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza