28 czerwca 2015

Ziemia obiecana

Organizacja Utrzymywania Zdrowia, czyli ochrona zdrowia w Izraelu

Zasadniczym elementem systemu ochrony zdrowia w Izraelu jest HMO. Skrót ten oznacza ni mniej, ni więcej tylko Organizację Utrzymywania Zdrowia (Health Maintenance Organization). I już samo znaczenie nazwy tych najważniejszych w ochronie zdrowia instytucji (czterech konkurujących ze sobą) oddaje istotę podejścia Izraela do spraw zdrowia swoich obywateli.
Health Maintenance Organization stanowi kwintesencję medycyny koordynowanej lub też kompleksowej (managed care medicine), o której dużo się u nas ostatnio mówi, a znacznie mniej rozumie. Organizacje HMO powstały w USA w II połowie XX w. jako wyraz starania ubezpieczycieli o zapewnienie klientom bogatej oferty usług medycznych, ale przede wszystkim w celu minimalizacji kosztów przez utrzymywanie ubezpieczonych w jak najlepszym zdrowiu. Model HMO jest więc niejako dążeniem do ideału opieki medycznej metodą utrzymywania zdrowia populacji znajdującej się pod ich opieką.

Historia i założenia
Ochronę zdrowia w Izraelu organizowali emigranci z Holandii. Początkowo najbardziej aktywną rolę odgrywały związki zawodowe, które tworzyły swego rodzaju ubezpieczenia grupowe dla swoich członków, ustalając z lekarzami pewien zakres opieki medycznej. Finansowanie pochodziło ze składek. W latach 70. XX w. wprowadzono obowiązek współpłacenia składek ubezpieczeniowych przez pracodawców. W latach 80. rząd Izraela powołał komisję do oceny systemu ochrony zdrowia, która zarekomendowała stworzenie narodowego instytutu ubezpieczeń zdrowotnych. W 1995 r. uchwalono ustawę o narodowym programie ubezpieczeń zdrowotnych. Podstawą nowego prawa była obowiązkowa przynależność każdego obywatela do jednej z czterech do tej pory działających HMO. Ustawa określiła zakres świadczeń medycznych, które muszą być oferowane przez każdą HMO, nazywany pakietem uniwersalnym. Ustawa zabroniła selekcji zdrowotnej przez HMO i zezwoliła obywatelom na zmianę HMO raz w roku. Druga co do wielkości HMO, Maccabi, tak m.in. definiuje swoją misję: „Dostarczanie wysokiej jakości opieki zdrowotnej, dostępnej non stop, bazującej na społeczności lokalnej, i utrzymywanie pacjenta tak daleko od drzwi szpitala, jak tylko jest to możliwe”.

Finansowanie
Fundusze na ochronę zdrowia pochodzą z podatków zbieranych przez Narodowy Instytut Ubezpieczeń, który jest odpowiednikiem naszego ZUS. Wysokość podatku zdrowotnego wynosi 4,8 proc. przychodów. Instytut przekazuje następnie fundusze HMO proporcjonalne do liczby zapisanych obywateli, stosując jednak dodatkowe przeliczniki zależne od wskaźników demograficznych. Pakiet uniwersalny pokrywa wszystkie koszty związane z POZ, medycyną ratunkową i pomocą doraźną, chirurgią planową, przeszczepami oraz lekarstwami w przypadku poważnej choroby. Pakiet uniwersalny jest taki sam we wszystkich HMO. Za dodatkową opłatą każda HMO prowadzi własne ubezpieczenia zdrowotne (suplementarne) pokrywające koszty świadczeń spoza pakietu uniwersalnego, a także stosuje dopłaty do wyższego standardu (np. pokój jednoosobowy, wyższej klasy proteza itd.). Trzecią warstwą są prywatne ubezpieczenia, pozwalające na wybór dowolnego lekarza czy konkretnego szpitala, sali VIP, a także pokrywające koszty wielu leków i infrastruktury medycznej. Przeciętnie Izrael przeznacza na ochronę zdrowia 7,3 proc. PKB, nieco ponad 60 proc. to fundusze publiczne. Wydatki sięgają rocznie około 2300 dol. na obywatela. Udział HMO w rynku wynosi: Calit – 52 proc., Maccabi – 25 proc., Muedehet – 14 proc., Leumit – 9 proc.

Szpitale
W Izraelu działa 45 szpitali ogólnych, tzw. ostrych, dysponujących 15 tys. łóżek tzw. ostrych, 13 szpitali psychiatrycznych z 3,4 tys. łóżek oraz 313 ośrodków opieki długoterminowej i rehabilitacji z 24 tys. miejsc tzw. podostrych i przewlekłych. Placówki są własnością jednej z HMO albo Ministerstwa Zdrowia i te drugie zawierają umowy kontraktowe z HMO. Szpitale prywatne są rzadsze, choć HMO chętnie zawierają z nimi umowy. Rozliczanie świadczeń realizowane jest za pośrednictwem systemu opartego na DRG (JGP w Polsce). Wskaźnik łóżek szpitalnych wynosi 310 na 100 tys. osób (OECD -34: 480 na 100 tys.).

Kadra
W Izraelu, często czerpiącym pomysły z USA, pracują pielęgniarki praktykujące, asystenci lekarzy oraz technicy medyczni. Dużym problemem dla kadry medycznej oraz zarządzających są bardzo częste procesy prawne o tzw. błędy medyczne i zdarzenia medyczne, zwłaszcza że wielu prawników, który wrócili do kraju, „zaimportowało” z USA zwyczaj procesowania się ze szpitalami.

Modelowa HMO
Maccabi HMO obejmuje około 2 mln obywateli, dysponuje pięcioma regionalnymi ośrodkami medycznymi, własnymi laboratoriami, diagnostyką obrazową, rehabilitacją, licznymi poradniami podstawowej ochrony zdrowia oraz specjalistycznymi. Jest właścicielem grupy szpitali Assuta, w skład której wchodzi 13 placówek. Grupa Assuta jest największą prywatną siecią szpitalną na całym Bliskim Wschodzie. Podstawową opiekę zdrowotną oparto na lekarzach pierwszego kontaktu praktykujących grupowo. W POZ ważna jest rola pielęgniarek. W leczeniu chorób przewlekłych stosuje się opiekę wielodyscyplinarną, z naciskiem na jak najmniejszą liczbę hospitalizacji. Bardzo dobrze rozwinięta jest telemedycyna i nowoczesne rozwiązania cyfrowe (e-recepta, e-laboratorium, e-konsultacja itd.). Świetnie działa portal pacjenta, także w wersji mobilnej, z której korzysta około 500 tys. ubezpieczonych. Dokumentacja w całości ma formę elektroniczną. Budżet Maccabi HMO to 1,8 mld euro, zatrudnia ona ponad 10 tys. pracowników oraz prawie 5 tys. lekarzy (85 proc. samozatrudnionych). Maccabi może się pochwalić opieką medyczną na najwyższym światowym poziomie, czego dowodzą liczne certyfikaty jakościowe, w tym prestiżowa akredytacja wydana przez JCI.

Wyniki
W Izraelu wskaźniki umieralności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów są niższe od średniej OECD i sięgają, odpowiednio 185,3 oraz 185,8 na 100 tys. osób (OECD – 296 oraz 213). Długość życia wynosi 81,8 roku, co jest ósmym wynikiem (OECD – 34 za rok 2012). Tylko 18 proc. obywateli pali papierosy, a 15 proc. cierpi na otyłość (OECD – 34: 24 proc. i 22 proc.). System ochrony zdrowia w Izraelu, oparty na modelu HMO, w którym głównym celem jest utrzymywanie obywateli w zdrowiu, w miarę możliwości medycznych poza szpitalem, jest bardzo atrakcyjny z punktu widzenia zdrowia publicznego.
Konkurencyjność HMO oraz możliwość ich wyboru przez konsumenta sprawiły, że pieniądze rzeczywiście podążają tam za pacjentem. Ciekawe jest to, że wszystkie HMO i większość szpitali działa w formule not for profit. Fascynująca jest natomiast innowacyjność sektora medycznego w Izraelu, o czym delegacja Polskiej Federacji Szpitali przekonała się podczas konferencji i targów medycznych MedinIsrael 2015. Dyrektorzy polskich placówek, którzy uczestniczyli także w programie zwiedzania szpitali zorganizowanym przez misję handlową Ambasady Izraela w Warszawie, byli pod dużym wrażeniem oglądanych ośrodków oraz zaangażowania oprowadzających ich osób, także w randze dyrektorów naczelnych i ich zastępców. Zauważyli też (podobnie było w Danii), że placówki izraelskie, choć świetnie wyposażone, dobrze finansowane, osiągające rewelacyjne wyniki lecznicze, przepięknie zaprojektowane i wybudowane, nie spełniłyby polskich norm sanitarnych ani przeciwpożarowych. Wizyta w Izraelu prowadzi do wniosku, że powinniśmy brać przykład z bardzo efektywnego tamtejszego systemu ochrony zdrowia, a także zracjonalizować wymagania wobec polskich placówek, o czym z uporem mówi Polska Federacja Szpitali.

Wydrukowano w „Menedżerze Zdrowia”, kwiecień – maj 3/2015.

Jarosław J. Fedorowski,
prezes Polskiej Federacji Szpitali

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza