29 maja 2014

Zakażenia inwazyjne też groźne

Z prof. dr hab. n. med. Walerią Hryniewicz, krajowym konsultantem w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Czym są bakteryjne zakażenie inwazyjne?
Zakażenie inwazyjne rozwija się w fizjologicznie jałowych tkankach i narządach naszego organizmu. Najczęściej pojawia się inwazja pierwotna łożyska krwi, a następnie rozprzestrzenia się do różnych narządów (np. ośrodkowego układu nerwowego, stawów), ale mogą pojawić się również zakażenia wtórne. Praktycznie wszystkie drobnoustroje mogą spowodować zakażenie inwazyjne, ale tzw. pierwotne infekcje najczęściej wywoływane są przez bakterie otoczkowe, takie jak: pneumokoki (Streptococcus pneumoniae), meningokoki (Neisseria meningitidis) i pałeczki hemofilne (Haemophilus influenzae), szczególnie niebezpieczne dla małych dzieci. Są to zakażenia nabyte poza szpitalem, ale ze względu na ciężki przebieg i konsekwencje zawsze leczy się je w szpitalu. Inaczej wygląda etiologia tzw. wtórnych zakażeń inwazyjnych. Powodują je głównie gronkowce złociste i Escherichia coli, a miejscem wyjścia infekcji w pierwszym przypadku jest zazwyczaj skóra lub tkanka podskórna, a w szpitalu – cewnik naczyniowy, natomiast w drugim przypadku – układ moczowy (urosepsis).
Zakażenia inwazyjne są zagrożeniem epidemiologicznym i medycznym, bowiem łączą się z wysoką śmiertelnością oraz powikłaniami. Mogą się też szybko rozprzestrzeniać, tworząc ogniska epidemiczne, a nawet epidemie (meningokoki). Podobnie jak w innych krajach, u nas najczęstsze zakażenia inwazyjne przybierają postać bakteriemii/sepsy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Jak można zapobiegać tak groźnym następstwom zakażenia?
Najlepsza i najskuteczniejsza metoda to szczepienia, a najbardziej podatne na zakażenia bakteriami otoczkowymi są najmłodsze dzieci. Wprawdzie mamy szczepionki przeciwko pałeczkom hemofilnym, pneumokokom i meningokokom, ale nie są to szczepionki uniwersalne, tzn. nie zapobiegają wszystkim zakażeniom wywoływanym przez szczepy tych gatunków.
Odporność na Haemophilus influenzae jest związana z obecnością przeciwciał wobec jej otoczki. Otoczka ta jest swoista dla jednego z sześciu istniejących serotypów. Natomiast mamy szczepionkę przeciwko jednemu z nich – serotypowi B(Hib). On właśnie spowodował największą liczbę zakażeń inwazyjnych w krajach, które nie wprowadziły masowych szczepień przeciwko Hib. Natomiast te, które ją włączyły do narodowych programów szczepień, odnotowały bardzo szybki spadek, a nawet eliminację tego typu zakażenia. Sukces był efektem opracowania szczepionki koniugowanej, która zawiera wielocukier otoczkowy połączony z nośnikiem białkowym, a więc umożliwia uzyskanie doskonałej odpowiedzi immunologicznej już u najmłodszych dzieci (powyżej 2. miesiąca życia) i jej długotrwałego utrzymywania się. Była to pierwsza szczepionka koniugowana stosowana na świecie.

Czy jest stosowana w Polsce?
Polska była ostatnim krajem europejskim, który ją wprowadził (w 2007 r.) do obowiązkowego kalendarza szczepień, co znaczy, że jest darmowa. Szczepi się dzieci od 2. miesiąca życia.
W moim miejscu pracy znajduje się Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, rdzeniowych oraz innych inwazyjnych zakażeń (KOROUN; www.koroun.edu.pl), monitorujący zakażenia inwazyjne w Polsce. Z jego danych wynika, że nastąpił znaczący spadek zachorowań na Hib u dzieci. Monitorujemy sytuację epidemiologiczną, aby znać konsekwencje wprowadzenia szczepień, m.in. obserwować, czy nie zaczną odgrywać większej roli inne serotypy lub także szczepy nieotoczkowe Haemophilus influenzae, które dotychczas wywołują głównie zakażenia górnych dróg oddechowych.

Czy szczepionka jest skuteczna przez całe życie?
Tego nie wiemy. Na razie nie dysponujemy takimi danymi. Musimy starannie monitorować zakażenia. Mamy przecież przykłady, np. krztuśca, błonicy, w przypadku których wiemy, że szczepionka nie jest skuteczna przez całe życie. Musimy doszczepiać ludzi starszych.

Jakim jeszcze zakażeniom bakteryjnym można zapobiegać?
Kolejną bakterią wywołującą zakażenia, którym można i bezwzględnie należy zapobiegać przez szczepienia, jest pneumokok. Nosi przydomek największego zabójcy, bo powoduje co najmniej 1 mln zgonów rocznie na świecie. Pneumokok jest bakterią otoczkową, niebezpieczną głównie dla małych dzieci i osób starszych, ale atakuje w każdym wieku. Wywołuje zakażenia inwazyjne, przede wszystkim bakteriemię/sepsę, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Z opracowaniem szczepionki był ogromny problem. I w tym przypadku przeciwciała przeciwko wielocukrom otoczkowym są przeciwciałami ochronnymi. Antygenami szczepionkowymi powinny więc być wielocukry otoczkowe, różniące się budową. Od nich zależy przynależność do serotypów, których dotychczas rozpoznano aż 94. Ta różnorodność stanowi wyzwanie nie do pokonania, ponieważ nie jesteśmy w stanie wprowadzić do szczepionki wszystkich 94 antygenów. W pracach nad szczepionką przeciwko pneumokokom przyjęto następujące podejście: na podstawie danych z monitorowania zakażeń wybrano wielocukry tych serotypów, które są najczęstszą przyczyną zakażeń inwazyjnych u dzieci. Tak powstała pierwsza skoniugowana szczepionka w USA, zawierająca siedem najważniejszych serotypów (PCV7) i przeznaczona dla dzieci. Co więcej, są to także serotypy, w obrębie których najczęściej występuje oporność na antybiotyki. Wprowadzenie tej szczepionki spowodowało znaczący spadek zakażeń Streptococcus pneumoniae, w tym bakteriami wieloopornymi. Uzyskano również wysoki poziom odporności populacyjnej.

Zatem także pneumokoki zostały częściowo opanowane?
Okazało się jednak, że sukces był częściowy, bowiem pneumokoki mogą z łatwością pobierać obce DNA, np. kodujące oporność na antybiotyki i/lub serotyp. Dzięki temu bakterie mogą „uciekać” przed działaniem antybiotyków i przed presją immunologiczną szczepień. Rozkład serotypów musi być stale monitorowany. Okazało się, że po niespełna dziesięciu latach szczepień PCV7 doszło w USA do szybkiego narastania zakażeń wywoływanych przez serotyp 19A, nieobecny w szczepionce i wielooporny. Powstała więc kolejna szczepionka, 13-walentna, która obejmuje sześć dodatkowych serotypów, w tym 19A. W Europie w tym samym czasie powstała szczepionka 10-walentna, wzbogacona, w porównaniu z PCV7, o trzy serotypy, ale niestety bez 19A.
Prowadzimy monitorowanie zakażeń, aby wiedzieć, jak szczepienia zdają egzamin w naszej sytuacji epidemiologicznej i czy ją w jakiś sposób zmieniają.
W Polsce te szczepionki za darmo otrzymują tylko dzieci z grup ryzyka (np. z niską wagą urodzeniową, niedoborami odporności). Co roku staramy się te grupy powiększać o nowe kategorie. Jesteśmy jedynym krajem w Europie, który nie ma szczepionki przeciwpneumokokowej dla wszystkich dzieci.
Jest też szczepionka wielocukrowa 23-walentna (PPV23), istniejąca od kilkudziesięciu lat, ale nie jest skuteczna poniżej 2. roku życia. Znalazła zastosowanie przede wszystkim u dorosłych z przewlekłymi chorobami, zwłaszcza układu oddechowego, z chorobą nowotworową. Tylko w USA była mocno rekomendowana w programie szczepień dla osób powyżej 60.-65. roku życia. W Europie zalecano ją z mniejszym natężeniem, ponieważ uważano, że daje krótkotrwałą, 4-5-letnią odporność. Ponadto nie było wiadomo, czy można podawać jej kolejną dawkę. Niedawno zaczęto stosować PCV13 także u dorosłych i niektóre gremia opiniotwórcze uważają, że PPV23 może być po niej podana jako dawka przypominająca.
Jak już wspomniałam, kluczową rolę w rozpoznawaniu bakteryjnych zakażeń inwazyjnych pełni KOROUN. Dzięki jego działaniom wiemy, że w latach 2009-2013 u dzieci do 5. roku życia szczepionka 13-walentna daje około 80-82 proc. pokrycia serotypów występujących w tej populacji wiekowej, a 10-walentna – około 63 proc. Na podstawie tych danych można przewidywać skuteczność szczepień. Polska ma znakomite doświadczenia w zakresie skuteczności szczepień przeciw pneumokokom na podstawie obserwacji dzieci w Kielcach. Władze samorządowe postanowiły sfinansować szczepionkę najpierw PCV7, a następnie PCV13 dzieciom zamieszkałym w tym mieście. Uzyskano nie tylko spadek zachorowań, ale także odporność populacyjną. Szkoda, że tym śladem i na taką skalę nie poszły inne samorządy.
Trzeci drobnoustrój, który budzi szczególny lęk, to meningokok. Stosunkowo niedawno, bo w latach 2006-2007, w naszym kraju pojawiła się seria ognisk epidemicznych, głównie sepsy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Stało się to przyczyną histerii, ze względu na obraz chorobowy i wysoką śmiertelność.
Ta bakteria powoduje mniej zakażeń niż pneumokok, ale wywołuje strach, ponieważ zakażenia mają przebieg piorunujący, dramatyczny. Często pierwsza zmiana na skórze pojawia się rano, a wieczorem wysypka krwotoczna pokrywa całą powierzchnię skóry i zazwyczaj nie ma ratunku. Tak właśnie na ogół przebiega sepsa meningokokowa. Jeśli nie ma dobrych procedur postępowania i nie wdroży się natychmiastowego leczenia w przypadku podejrzenia sepsy, to śmiertelność może dochodzić nawet do 70 proc.
W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych jest niższa, zwykle około 10 proc. Często obie postaci choroby występują razem, stwarzając szczególnie niebezpieczną sytuację. Te zakażenia także monitoruje zespół KOROUN. Szczepionka przeciwko meningokokom nie znajduje się w obowiązkowym kalendarzu szczepień, ale jest w grupie tzw. szczepionek rekomendowanych. Mamy ich kilka na naszym rynku. Podobnie jak w przypadku pneumokoków i pałeczek hemofilnych, nie dysponujemy szczepionką, która zapobiega zakażeniom wywoływanym przez wszystkie grupy meningokoków. Jednak dzięki wprowadzeniu szczepień jesteśmy w stanie zapobiec większości tych zakażeń. Meningokoki dzielimy na 12 grup serologicznych. Dostępne są szczepionki przeciwko grupie C i B (od niedawna) dla najmłodszych dzieci oraz czterowalentne (A, C, W135, Y) dla starszych (jedna od 1. roku życia i jedna od 2.). Najczęściej chorują dzieci w 1. roku życia. Drugi szczyt zachorowań występuje w grupie nastolatków. U dzieci do 1. roku życia praktycznie wszystkie szczepy meningokoków należą do grupy B i C.
Mamy rezerwę przeciwepidemiczną szczepionek, za którą odpowiada państwo. Gdyby pojawiły się ogniska, wprowadzimy te szczepienia na koszt państwa. Największy sukces odniesiono w walce z pierwszą grupą bakterii inwazyjnych, tj. Haemophilus influenzae typu B, bowiem szczepionka jest w obowiązkowym kalendarzu szczepień, co pokazuje wyraźnie, że szczepienia są najlepszym orężem w walce z zakażeniami i chorobami zakaźnymi.

Jednakże w Polsce nie wszystkie szczepionki można otrzymać za darmo.
Niestety. Znacznie odbiegamy w tym zakresie od większości krajów UE. Na szczęście mamy wiele inicjatyw samorządowych. Dotyczy to zwłaszcza pneumokoków, nieco rzadziej meningokoków. Także wojsko szczepi żołnierzy przeciwko meningokokom, zwłaszcza z jednostek wyjeżdżających na misje. Ponadto wiele osób robi to za własne pieniądze.

Jakiemu celowi służy monitorowanie chorób i szczepień?
Monitorowanie zakażeń, zwłaszcza takich, przeciwko którym mamy skuteczną broń, daje podstawy do podejmowania najbardziej uzasadnionych decyzji dotyczących wprowadzania szczepionek. Dostarcza także informacji o skuteczności szczepionek, co jest szczególnie ważne w przypadku zakażeń bakteriami otoczkowymi, bowiem obserwujemy zmieniającą się sytuację epidemiologiczną. Monitorując drobnoustroje, rejestrujemy ich cechy, np. antybiotykooporność, zjadliwość. To z kolei pozwala na korektę lub poszerzenie składu szczepionek (tak było w przypadku pneumokoków) oraz na optymalizację terapii empirycznej i działań przeciwepidemicznych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza